NOVIDADES – Página 15 – Associação Crohn/Colite PT

Categoria: NOVIDADES

Abril 29, 2020

6.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 29 de abril de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Ameaças, receios e desafios para a comunidade da DII: resultados do questionário da ECCO

Pouco se sabe sobre o novo coronavírus e o tratamento da COVID-19 em doentes com DII. Todos os gastroenterologistas estão a enfrentar problemas nunca antes vistos e a ausência de evidências fundamentadas torna o trabalho dos médicos ainda mais difícil. Por este motivo, a ECCO desenvolveu o estudo¹ para investigar o atual tratamento dos doentes com DII e definir os receios e as dificuldades dos médicos durante o surto mundial de COVID-19. Com o apoio da ECCO, foi realizado um questionário anónimo online com 39 perguntas entre os dias 20 e 30 de março de 2020. Os membros da ECCO foram questionados sobre os receios, as estratégias terapêuticas/organizacionais e as medidas preventivas tomadas e recomendadas para evitar a disseminação da infeção. O questionário foi respondido por 813 médicos de 72 países, dos quais 591 (70,1%) responderam a todas as perguntas. Sessenta e seis médicos (10,4%) comunicaram casos de diagnóstico de COVID-19 em doentes com DII e a maioria dos hospitais comunicaram menos de dez casos (87,9%). A maioria dos inquiridos (54,4%) acredita que não há associação entre a DII e o risco acrescido de infeção, embora os medicamentos imunossupressores e biológicos tenham sido considerados como fatores predisponentes efetivos ou prováveis em 161 (26,2%) e 255 (41,5%) casos, respetivamente. Muitos médicos indicaram que têm receio do contacto físico com outras pessoas (45,1%), estão stressados (73,7%), têm receio de serem infetados (57,7%) ou de infetar os seus doentes (81,8%), estão preocupados em ficarem de quarentena (40,6%) ou de morrer por COVID-19 (30,3%). A maioria dos inquiridos usa proteções durante as consultas (72,2%) e recomenda aos doentes com DII que utilizem equipamento de proteção no seu quotidiano (53%). Em doentes com DII sem sintomas indicativos de infeção, o teste do SARS-CoV-2 não deve ser realizados (75,1%) e foi considerado desnecessário mesmo em doentes tratados com imunossupressores ou biológicos (62,8%). Por outro lado, em doentes com DII e com sintomas suspeitos, a realização do teste do coronavírus foi apoiada por 312 inquiridos (54,6). Cinquenta e cinco médicos (9,6%) interromperam preventivamente os tratamentos para a DII, e as consultas e o início de novos tratamentos biológicos foram adiados em 418 (73,2%) e 354 (62%) casos.

De acordo com os resultados do questionário e em linha com os boletins informativos da ECCO (https://ecco-ibd.eu/publications/covid-19.html) e as recomendações da IOIBD², todos os médicos devem utilizar equipamento de proteção durante as consultas de ambulatório e recomendar a utilização destes equipamentos aos doentes durante as atividades da vida diária. Além disso, os tratamentos imunossupressores ou biológicos não devem ser preventivamente descontinuados em doentes com DII sem sintomas indicativos de COVID-19 e o teste do SARS-CoV-2 não deve ser realizado em doentes com DII sem sintomas indicativos de COVID-19. As consultas de ambulatório não urgentes devem ser adiadas, mas deve manter-se o início de novos tratamentos biológicos se a unidade de DII/hospital tiver condições para garantir medidas de proteção adequadas. Para finalizar, é necessário abordar outras questões. É necessário aprofundar a investigação sobre a possibilidade de os doentes com DII apresentarem um risco acrescido de contraírem COVID-19 e de os doentes que interrompem os tratamentos para a DII sofrem uma exacerbação da doença, resultando no seu internamento e cirurgia.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Ferdinando D’Amico

Departamento de Ciências Biomédicas, Universidade Humanitas, Milão, Itália;

e Departamento de Gastroenterologia e Inserm NGERE U1256, Hospital Universitário de Nancy, Universidade de Lorraine, Vandoeuvre-lès-Nancy, França

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências

D’Amico F, Peyrin-Biroulet L, Danese S. et al. Inflammatory bowel disease management during the COVID-19 outbreak: a survey from the European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO). Gastroenterology 2020. Artigo no prelo.
Atualização da IOIBD sobre a COVID19 para doentes com doença de Crohn e colite ulcerosa |IOIBD. Disponível em: https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease- and-ulcerative-colitis/ [acedido a 23 de abril de 2020].

Texto traduzido a 1 de maio de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal.
Original (em inglês) disponível aqui.

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NOVIDADES

Abril 14, 2020

5.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 14 de abril de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

ESTEROIDES, AZATIOPRINA, Inibidores da JAK, e BIOLÓGICOS: Dr JEKYLL e Mr HYDE
O que devo aconselhar ao meu doente com DII em quarentena depois de um resultado positivo da COVID-19?

Para um doente em quarentena com um quadro clínico compatível com manifestação ligeira a moderada da COVID-19, e caso se trate de um caso raro de DII que necessite de esteroides sem qualquer alternativa, recomendo que os doentes continuem a tomar os esteroides, à dose mais baixa possível. Contudo, sugiro uma pausa nas tiopurinas e inibidores da JAK durante 7-14 dias após a recuperação clínica. A edição de abril do UEG Journal¹ descreve a nossa experiência no Saint-Antoine sobre a relação entre as tiopurinas, os agentes anti-TNF e as infeções virais com necessidade de hospitalização. Durante um período total de observação superior a 15.000 doentes-ano (4.800 com tiopurinas e 3.800 com anti-TNF), não observámos óbitos, mas sim 31 casos de infeção viral grave (VEB, CMV, VVZ e VHS), principalmente nos doentes expostos a tiopurinas. Tofacitinib também mostrou ser um forte promotor de algumas infeções graves (VVZ).

No caso dos doentes expostos a agentes anti-TNF e outros biológicos, também recomendo o adiamento da injeção/perfusão por 7-14 dias após a recuperação clínica. Na nossa unidade de DII, mantemos uma interação constante com os nossos 2.600 doentes com DII (1.300 com exposição a agentes anti-TNF) durante a crise da COVID-19 (consultas telefónicas de rotina, hospital de dia para a administração IV de biológicas, chamadas de emergência). Até à data, não foram notificados casos críticos de COVID-19. Entre as várias explicações possíveis para este quadro encorajador (idade relativamente jovem, “imunidade treinada” graças à vacinação), poderíamos especular que os agentes anti-TNF poderão ter um papel protetor contra a transição da forma moderada para grave ou crítica da COVID-19. Todos sabemos que uma única perfusão de infliximab pode reverter a tempestade de citocinas ao nível digestivo ou sistémico na colite grave aguda ou, nos casos mais graves de colite, induzida por inibidores dos checkpoint imunológicos.² Neste contexto, a equipa do Professor Beaugerie está, neste momento, a elaborar um estudo piloto para avaliar a eficácia de uma perfusão de infliximab em comparação com o melhor padrão de cuidados em doentes sem DII, mas com manifestações pré-críticas ou críticas de COVID-19.

TESTE SEROLÓGICO, VAI AJUDAR NUM FUTURO PRÓXIMO?

Os testes serológicos medem a quantidade de anticorpos contra a COVID-19 presentes no sangue. Estão a ser desenvolvidos testes serológicos comerciais e não comerciais. Os testes devem ser exatos e fiáveis; nos EUA, a Food and Drug Administration autorizou um teste desenvolvido pela Cellex (qSARS-CoV-2 IgG/IgM Rapid Test). No Espaço Económico Europeu, há mais de 60 testes rápidos de anticorpos contra o SARS-CoV-2 no mercado. Além disso, há grupos de investigação que estão a desenvolver e validar alguns testes internos de deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2. Os testes serológicos podem ser facilmente implementados no laboratório clínico de qualquer hospital e não são tão dispendiosos como os NAAT (testes de amplificação do ácido nucleico).

Os testes serológicos não providenciam a deteção direta do vírus propriamente dito, mas sim a deteção da resposta do sistema imunitário à infeção, o que pode informar sobre a cinética desta resposta.

Nos primeiros dias da infeção por SARS-CoV-2, quando a resposta do sistema imunitário ainda está em construção, é possível que os anticorpos não sejam detetados. É por isso que os testes serológicos, se utilizados isoladamente, têm limitações no diagnóstico precoce da COVID-19. Não obstante, Guo e colaboradores³ detetaram uma resposta de anticorpos em doentes infetados utilizando um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), com base na proteína do nucleocapsídeo viral do SARS-CoV-2, logo no primeiro dia após o início dos sintomas, e a eficácia da deteção do teste IgM ELISA foi superior à do teste NAAT no dia 5,5 da doença. A combinação dos testes IgM ELISA e NAAT permitiu a deteção de 98,6% dos casos, enquanto um único NAAT detetou 51,9% dos casos. Devido às taxas elevadas de falsos negativos dos testes NAAT⁴‘⁵, os testes serológicos serão um complemento útil à deteção de ARN.

Além disso, os testes serológicos podem ser importantes no tratamento dos doentes com COVID-19, na medida em que Zhao e colaboradores observaram que uma titulação mais elevada da resposta de anticorpos estava independentemente associada a uma pior evolução clínica⁶.

Em termos de saúde pública, os testes serológicos poderão ser cruciais no combate à pandemia, ajudando a identificar os indivíduos que superaram a infeção e que desenvolveram uma resposta imunitária. Os testes poderão ajudar a esclarecer quantas pessoas foram infetadas pelo vírus e a mapear níveis de imunidade nas comunidades.

Para além dos dados clínicos, os testes serológicos poderão ser utilizados para identificar os indivíduos que podem regressar ao trabalho, tendo em conta que são “imunes” à doença. E ainda, os resultados dos testes podem ajudar na seleção de indivíduos que possam doar plasma convalescente, um potencial tratamento para os doentes com manifestação grave da COVID-19⁷. Os testes serológicos serão necessários para avaliar a resposta aos candidatos a vacina.

Algumas das perguntas ainda sem resposta, tais como se a infeção assintomática produz uma resposta imunitária protetora e durante quanto tempo uma pessoa infetada estará protegida contra a doença, poderão ser respondidas pela cinética dos anticorpos contra o SARS-CoV-2. São necessários muitos mais estudos antes de estes testes poderem ser implementados no rastreio generalizado da população, mas não há dúvida de que serão úteis.

DEVEMOS RECOMENDAR A VACINA CONTRA A GRIPE E PNEUMOCÓCICA EM DOENTES COM DII IMUNOCOMPROMETIDOS E NÃO VACINADOS DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19?

Os doentes com DII a receber tratamento imunomodulador apresentam um risco acrescido de gripe e doença pneumocócica, realçando que a prevenção de infeções é crucial nestes doentes⁸‘⁹. A vacina contra a gripe e a vacina pneumocócica são recomendadas na maioria dos doentes com doenças autoimunes crónicas, incluindo os doentes com DII¹⁰‘¹¹. Contudo, a taxa de vacinação contra a gripe e pneumocócica entre os doentes com DII continua a ser subótima. Especialmente durante a pandemia da COVID-19, deve ser evitada a ocorrência de outras infeções pulmonares e complicações nos doentes com DII em maior risco de desenvolver infeção por SARS-CoV-2.

A vacina contra a gripe está associada a um menor risco de morbilidade respiratória e mortalidade em doentes com doenças autoimunes e doentes a receber tratamento imunomodulador¹². Deste modo, acredita-se que os doentes com doenças autoimunes, bem como os doentes com DII, parecem beneficiar da vacina, embora esta possa ser menos eficaz durante a imunomodulação^10,11. Se for possível reduzir taxas de infeção de gripe no seguimento da vacinação anual, a vacina contra a gripe deve ser, por isso, considerada em todos os doentes com DII não vacinados, especialmente durante a pandemia da COVID-19. Nunca é tarde para vacinar pois a atividade da gripe pode durar até finais de maio, sendo provável que a coinfeção com SARS-CoV-2 intensifique a manifestação da doença nos doentes com DII. Dado que a imunidade à vacinação contra a gripe ocorre rapidamente, aos 10 dias após a imunização, a vacina contra a gripe deve ser considerada nos doentes com DII não vacinados, mesmo no fim da época. A vacinação contra a gripe neste momento, em conjunto com a vacinação no outono também pode amplificar a proteção contra o próximo surto sazonal e pode ser um bom preparativo para os doentes com DII caso o vírus da gripe e o SARS-CoV-2 surjam em simultâneo no outono deste ano.

O risco de infeção pneumocócica também é particularmente elevado em doentes com DII. Os doentes com DII imunocomprometidos têm maior risco de apresentar uma evolução mais complicada da doença^9,13. Atualmente, várias diretrizes recomendam a vacina contra a infeção pneumocócica nos doentes com DII^10,14.Estão disponíveis dois polissacarídeos pneumocócicos: a vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) e a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13), que abrangem a maioria dos serotipos responsáveis pela doença invasiva pneumocócica. A vacinação primária é bem tolerada e induz respostas imunitárias robustas e prolongadas que duram até sete anos. Os doentes que ainda não receberam a vacina pneumocócica devem receber uma dose de PCV13 primeiro e, pelo menos 8 semanas mais tarde, uma dose de PPSV23¹⁵.

Para evitar infeções pulmonares adicionais, tanto a vacina pneumocócica como a vacina contra a gripe são altamente recomendadas nos doentes com DII durante a pandemia da COVID-19. É provável que o risco de superinfeção seja mais elevado nos doentes com DII com comorbilidades, malnutrição e idosos. Estes doentes devem ser incluídos na lista prioritária de vacinação em caso de disponibilidade limitada das vacinas.

Há que ter em conta que, pelo menos em alguns países, os programas de vacinação para os doentes com DII tenham sido temporariamente interrompidos na tentativa de evitar o contacto entre os médicos de família e os doentes. Dado que existe uma significativa variabilidade geográfica na vacinação pneumocócica e contra a gripe, as estratégias devem ser adaptadas de acordo com as diretrizes nacionais.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Laurent Beaugerie

Professor de Gastroenterologia
APHP St. Antoine Hospital
Paris, França

Cândida Manuela Ferreira de Abreu

Hospital de São João
Departamento de Doenças Infeciosas
Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto
Portugal

Torsten Kucharzik

Diretor do Serviço de Gastroenterologia
Departamento de Medicina Interna e
Gastroenterologia
Hospital Lüneburg
Lüneburg, Alemanha

Nota

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

Wisniewski A, Kirchgesner J, Seksik P, Landman C, Bourrier A, Nion-Larmurier I, Marteau P, Cosnes J, Beaugerie L, the Saint-Antoine IBD network. Increased incidence of serious viral infections with inflammatory bowel disease associates with active disease and use of thiopurines. United European Gastroenterology Journal 2020, https://doi.org/10.1177/2050640619889763
Collins M, Soularue E, Marthey L, Carbonnel F. Management of patients with immune checkpoint inhibitor-induced enterocolitis: a systrematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2020 Jan 31:S1542- 3565(20)30112-9. doi: 10.1016/j.cgh.2020.01.033. Online
Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America.
Li Y, Yao L, Li J, et al. Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol.
Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerging microbes & infections. 2020;9(1):747-756.
Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clinical Infectious Diseases.
Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. 2020.
Tinsley A, Navabi S, Williams ED, et al. Increased Risk of Influenza and Influenza-Related Complications Among 140,480 Patients With Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2019;25:369-376.
Kantso B, Simonsen J, Hoffmann S, et al. Inflammatory Bowel Disease Patients Are at Increased Risk of Invasive Pneumococcal Disease: A Nationwide Danish Cohort Study 1977-2013. Am J Gastroenterol 2015;110:1582-7.
Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8:443-68.
Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52.
Nakafero G, Grainge MJ, Myles PR, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in autoimmune rheumatic diseases treated with disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 2020.
Long MD, Martin C, Sandler RS, et al. Increased risk of pneumonia among patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2013;108:240-8.
Lopez A, Mariette X, Bachelez H, et al. Vaccination recommendations for the adult immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis. J Autoimmun 2017;80:10-27.
Matanock A, Lee G, Gierke R, et al. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged >/=65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:1069- 1075.

Texto traduzido a 15 de abril de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal
Original (em inglês) disponível aqui

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NOVIDADES

Abril 3, 2020

4.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 3 de abril de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Estas orientações não substituem as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser consideradas como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

DO LABORATÓRIO À UNIDADE DE ENDOSCOPIA, QUAIS SÃO AS LIÇÕES A RETER?

Segundo duas publicações recentes na revista científica Gastroenterology,^1,2 o quadro clínico da COVID-19 pode incluir a transmissão fecal-oral. O ARN do SARS-CoV-2 é excretado nas fezes no início da infeção, podendo persistir após a resolução dos sintomas respiratórios. Contudo, ainda não se sabe se isto tem relevância clínica nem se o vírus presente nas fezes é realmente infecioso. Por outro lado, uma publicação recente indica que, apesar de ser possível detetar níveis elevados de ARN viral nas fezes, não foi possível isolar vírus infecioso em amostras fecais (https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x). É de realçar que o mesmo foi evidenciado com outros coronavírus responsáveis por SARS (Síndroma de Dificuldade Respiratória Aguda) e MERS (Síndrome Respiratória do Médio Oriente), sendo ambos excretados nas fezes É cada vez mais evidenciado que, para além dos sintomas típicos como a febre, tosse seca e dispneia, os doentes podem apresentar sintomas gastrointestinais ligeiros como náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia e ocasional perda de paladar. Não se sabe se o teste com matéria fecal de doentes com predominância de sintomas gastrointestinais (GI) apresenta uma maior sensibilidade do que o teste com exsudado da nasofaringe. O SARS-CoV-2 liga-se ao recetor ACE2, que serve de ponto de entrada. Este recetor é mais abundante nas membranas celulares dos pulmões e dos rins, bem como nos eritrócitos do íleo e do cólon. Todos estes achados sugerem uma possível via de transmissão fecal-oral, levando a questionar se o vírus é realmente transmitido apenas ao tossir ou espirrar. Outra publicação recente demonstrou uma maior probabilidade de os doentes com sintomas GI hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 terem doença grave, quando comparados com doentes sem sintomas GI.³

A transmissão entre seres humanos ocorre, principalmente, por contacto direto com aerossóis. Deste modo, a realização de endoscopias é considerado um procedimento com risco de infeção. O risco de exposição e consequente infeção da equipa de endoscopia é significativo no caso de doentes com doenças respiratórias que possam ser transmitidas por via aérea. Os procedimentos endoscópicos requerem que os profissionais de saúde fiquem a uma distância curta dos doentes, e estudos realizados durante o surto mundial de SARS em 2003 demonstraram que as gotículas de doentes infetados podiam atingir pessoas a 1,8 metros de distância ou mais da origem. Tendo em conta os estudos acima mencionados sobre a deteção fecal do SARS-CoV-2, consideramos que as endoscopias digestivas altas e baixas são procedimentos com risco de transmissão. Portanto, recomenda-se a utilização de respiradores FFP2 ou FFP3, toucas, óculos e/ou máscaras com viseira integrada, bata resistente com mangas compridas e, no mínimo, 2 pares de luvas com todos os doentes, independentemente do procedimento e a origem do doente.⁴ Os procedimentos endoscópicos com doentes de alto risco ou com diagnóstico comprovado de COVID-19 têm de ser realizados em quartos com pressão negativa. Na eventualidade de tal não ser possível, considere transferir os procedimentos para o bloco cirúrgico ou qualquer outro local onde seja possível assegurar a pressão negativa. Além disso, sugere-se um truque simples em qualquer endoscopia: ao utilizar pinças de biopsia, a maior carga de aerossóis na sala de endoscopia é produzida ao remover a pinça. Com o método simples de aplicação de sucção de ar durante a remoção da pinça, consegue-se capturar uma quantidade significativa de agentes infeciosos durante a endoscopia.⁵ É um método económico e eficaz, que também pode ser aplicado se houver escassez de consumíveis.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM DII, COMO PROTEGER?

Não é incomum haver doentes com DII ligados ao sistema de saúde. Na Bélgica, um estudo com mais de 1.000 doentes revelou que 8% dos doentes com DII eram profissionais de saúde.⁶ Os profissionais de saúde estão a ser altamente afetados por esta pandemia. Quase 10%⁷ dos casos notificados na China e quase 9% dos casos em Itália correspondem a trabalhadores do setor da saúde⁸. Estes profissionais estão duplamente expostos ao vírus: em casa e no local de trabalho. Desde o início da pandemia de COVID-19, os doentes com DII tratados com imunossupressores/imunomoduladores são considerados como estando em risco de doença grave. Contudo, ainda não dispomos de dados sólidos para confirmar esta afirmação. Tal como todos os doentes, é preferível evitar uma exacerbação nesta altura, por isso o tratamento destes doentes não deve ser alterado como forma de prevenção.

Os profissionais de saúde com DII devem ter especial atenção às medidas preventivas recomendadas. Em casa: evitar o contacto próximo com as outras pessoas, lavar as mãos com água e sabão durante, pelo menos, 20 segundos ou utilizar um desinfetante para mãos à base de álcool a 60% (no mínimo), especialmente depois de terem estado num local público ou depois de assoarem o nariz, tossirem ou espirrarem. Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos por lavar. No trabalho: as recomendações de equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais de saúde vulneráveis não diferem daquelas para outros trabalhadores. No caso de contacto com um doente com suspeita de COVID-19, o EPI deve incluir luvas, máscara adaptada ou respirador, bata de uso único e impermeável e proteção ocular. A higiene das mãos frequente é essencial. Os profissionais de saúde devem cumprir as diretrizes locais de proteção nas atividades de rotina com todos os doentes.

Em alguns países, as autoridades locais recomendam que os profissionais de saúde vulneráveis sejam redirecionados, sempre que possível, para áreas e atividades clínicas com exposição reduzida a doentes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. Tipicamente, as áreas clínicas com um risco acrescido de exposição à COVID-19 incluem os serviços de urgência, as unidades de doenças infeciosas e as unidades de cuidados intensivos. Outras infraestruturas que podem ser consideradas zonas de maior risco incluem lares de terceira idade, cuidados domiciliários, etc. Neste momento, consideramos que será razoável redirecionar os doentes a receber tratamento com agentes imunossupressores/biológicos e que trabalhem em contextos de “alto risco” para zonas de menor risco.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Alessandro Repici

Professor de Gastroenterologia, Diretor de Endoscopia

Departamento de Gastroenterologia,

Humanitas Research Hospital,
Milão Itália

Stephan Vavricka

Centro de Gastroenterologia e Hepatologia de Zurique
(ZGH) e Hospital Universitário de Zurique

Suíça

Nathalie Viget

CH Dron

Departamento de Doenças Infeciosas
Tourcoing Cedex

França

Nota

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

Referências:

Gu J, Han B, Wang J. COVID 19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology March 2020. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.054
Xiao F, Tang m, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS- CoV-2. Gastroenterology March 2020 ; DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, Wang R, Yan J, Li P, Hu B, Wang J, Hu C, Jin Y, Niu X, Ping R, Du Y, Li T, Xu G, Hu Q, Tu L. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. American J Gastroenterology in press.
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Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

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NOVIDADES

Março 30, 2020

Atualização: 26 de Março de 2020 IOIBD

Resumo das afirmações

Estas afirmações representam um resumo dos pareceres de especialistas e devem ser interpretadas de acordo com o caso específico de cada doente e o parecer do médico assistente responsável pelos cuidados de saúde desse doente. Estas afirmações não são diretrizes, podendo ser atualizadas consoante a evolução da situação e dos conhecimentos sobre esta.

O risco de infeção por SARS-CoV-2 é igual para doentes com ou sem DII.
Independentemente do tratamento, os doentes com doença de Crohn não estão em maior risco de infeção por SARS-CoV-2 do que a população geral.
Independentemente do tratamento, os doentes com colite ulcerosa não estão em maior risco de infeção por SARS-CoV-2 do que a população geral.
Não se sabe se a inflamação ativa decorrente da DII aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se o risco de desenvolver COVID-19 após a exposição a SARS-CoV-2 é maior nos doentes com DII do que nos doentes sem DII.
Não se sabe se a taxa de mortalidade associada à COVID-19 é maior nos doentes com DII do que nos doentes sem DII.
Os doentes ostomizados não estão em maior risco de desenvolver COVID-19.
Os doentes com anastomose íleo-anal não estão em maior risco de desenvolver COVID-19.
As cirurgias eletivas e os procedimentos endoscópicos devem ser adiados.
Não se sabe se os profissionais de saúde com DII, que estejam a receber tratamento imunomodulador e que trabalhem num ambiente com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, devem continuar a trabalhar nesse mesmo ambiente.
Os doentes com DII que estejam a receber tratamento imunomodulador não devem fazer quaisquer deslocações não essenciais.
É seguro continuar a receber os tratamentos intravenosos em contexto hospitalar, desde que a unidade de saúde tenha um protocolo de rastreio implementado.
O tratamento com 5-ASA não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
O tratamento com 5-ASA não aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.
Os doentes a tomar 5-ASA não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar 5-ASA não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar 5-ASA não devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Os doentes a tomar 5-ASA não devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
O tratamento com budesonida não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
O tratamento com budesonida não aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.
Os doentes a tomar budesonida não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar budesonida não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se os doentes a tomar budesonida devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se os doentes a tomar budesonida devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
O tratamento com prednisona (≥ 20 mg/d) aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.*
O tratamento com prednisona (≥ 20 mg/d) aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.*
Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem interromper o tratamento (com um regime de redução apropriado) para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem interromper o tratamento (com um regime de redução apropriado) se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem interromper o tratamento (com um regime de redução apropriado) se desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se o tratamento com azatioprina/6-MP aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se o tratamento com azatioprina/6-MP aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.
Os doentes a tomar azatioprina/6-MP não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar azatioprina/6-MP não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar azatioprina/6-MP devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Os doentes a tomar azatioprina/6-MP devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se o tratamento com metotrexato aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se o tratamento com metotrexato aumenta o risco de COVID-19.
Os doentes a tomar metotrexato não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar metotrexato não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar metotrexato devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.*
Os doentes a tomar metotrexato devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se o tratamento com anti-TNFs aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se o tratamento com anti-TNFs aumenta o risco de COVID-19.
Os doentes a receber tratamento com anti-TNFs não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a receber tratamento com anti-TNFs não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se os doentes a receber tratamento com anti-TNFs devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Os doentes a receber tratamento com anti-TNFs devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
O tratamento com vedolizumab não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
O tratamento com vedolizumab não aumenta o risco de COVID-19.
Os doentes a receber tratamento com vedolizumab não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a receber tratamento com vedolizumab não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se os doentes a receber tratamento com vedolizumab devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se os doentes a receber tratamento com vedolizumab devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
O tratamento com ustecinumab não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
O tratamento com ustecinumab não aumenta o risco de COVID-19.
Os doentes a receber tratamento com ustecinumab não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a receber tratamento com ustecinumab não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se os doentes a receber tratamento com ustecinumab devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Os doentes a tomar ustecinumab devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se o tratamento com tofacitinib aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
Não se sabe se o tratamento com tofacitinib aumenta o risco de COVID-19.
Os doentes a tomar tofacitinib não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar tofacitinib não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar tofacitinib devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.*
Os doentes a tomar tofacitinib devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
Não se sabe se os doentes a receber tratamento combinado com anti-TNF e tiopurina/metotrexato devem diminuir a dose de tiopurina/metotrexato para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a receber tratamento combinado com anti-TNF e tiopurina/metotrexato devem interromper o componente de tiopurina/metotrexato se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
Os doentes a receber tratamento combinado com anti-TNF e tiopurina/metotrexato devem interromper o componente de tiopurina/metotrexato se desenvolverem COVID-19.
Os doentes a tomar medicamentos no âmbito de ensaios clínicos não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
Os doentes a tomar medicamentos no âmbito de ensaios clínicos devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.*
Os doentes a tomar medicamentos no âmbito de ensaios clínicos devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
Os doentes com doença de Crohn ou colite ulcerosa moderada a grave (diagnóstico recente ou recidiva) devem continuar a receber o mesmo tratamento indicado na era pré-COVID-19.
Os doentes com DII que tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2 e cujo tratamento para a DII seja interrompido, devem retomar o tratamento para a DII após o período de 14 dias (desde que não desenvolvam COVID-19).
Os doentes com DII que desenvolverem COVID-19 e cujo tratamento para a DII seja interrompido, devem retomar o tratamento para a DII após a resolução dos sintomas da COVID-19.*
Os doentes com DII que desenvolverem COVID-19 e cujo tratamento para a DII seja interrompido, devem retomar o tratamento para a DII após a obtenção de 2 resultados laboratoriais negativos para COVID-19 (teste PCR a exsudado nasofaríngeo)

* Afirmações com um maior grau de discordância entre os especialistas.

Anexo: Quais são os medicamentos discutidos aqui? Este quadro serve de referência para explicar os diferentes tratamentos mencionados no resumo.

TIPO DE TRATAMENTO	TAMBÉM CONHECIDO COMO
5-ASA	Asacol, Apriso, balsalazida, Dezicol, Lialda, mesalamina, mesalazina, Pentasa
Budesonida (esteroide com efeitos sistémicos limitados)	Entocort, Uceris
Esteroides (a dose discutida corresponde a prednisona oral; ≥ 20 mg por dia)	Prednisona, Medrol, hidrocortisona
Tiopurinas	6-mercaptopurina, azatioprina, Azasan, Purinethol
Metotrexato	Trexal, Rheumatrex
Inibidores da JAK	tofacitinib (Xeljanz)
Anti-TNFs	adalimumab (Humira, Abrilada, Ajevita, Cyltezo, Hyrimoz, Hadlima), certolizumab pegol (Cimzia), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade, Avsola, Inflectra, Ixifi Remsima, Renflexis)
Anti-IL12/23	ustecinumab (Stelara)
Anti-integrinas	vedolizumab (Entyvio), natalizumab (Tysabri)
Inibidores da calcineurina (não discutidos aqui)	ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune), tacrolimus (Prograf, FK506)
Nutrição enteral (não discutida aqui)

Fonte: IOIBD

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

By CROHNCOLITE

NOVIDADES

Março 27, 2020

3.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 27 de março de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente, afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes ( https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus- situation).

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Devemos utilizar agentes biológicos/imunomoduladores de forma diferente em doentes idosos com DII e/ou em doentes com DII e comorbilidades em risco de COVID-19? Devemos diferenciar entre doentes idosos com DII que têm a doença controlada e não controlada? Devemos aplicar medidas adicionais nesta população vulnerável, em comparação com a população geral de doentes com DII?

Esta é uma questão importante para a qual, infelizmente, ainda não temos uma resposta exata. Contudo, devemos continuar a tentar tratar os doentes com DII tal como fazíamos na era pré-COVID-19. Dito isto, no caso dos doentes idosos, nomeadamente aqueles mais vulneráveis, será prudente tentar dar o nosso melhor para utilizar estratégias monoterapêuticas e limitar a utilização de imunomoduladores por precaução. Esta tem sido a prática padrão para muitos doentes, mesmo antes do aparecimento da COVID-19, por receio dos riscos acrescidos de infeção em doentes idosos com DII. A inflamação ativa, por si só, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de infeções da DII. Além disso, queremos manter os nossos doentes fora do hospital neste momento, por isso é provável que os benefícios da continuação do tratamento superem atualmente os riscos de desenvolvimento de COVID-19. Ainda estamos a aprender sobre esta questão, mas manter os doentes idosos sem exacerbações (com imunossupressores/imunomodulares, se necessário) terá dois benefícios potenciais, para além de ajudar a controlar a DII: 1) potencialmente diminuir o risco de contrair COVID-19; 2) evitar que os nossos doentes se desloquem ao hospital, onde o risco de COVID-19 é maior. Os dados atualmente disponíveis mostram que a taxa de letalidade é mais elevada entre os doentes com 60 anos ou mais. Isto foi demonstrado de forma evidente num artigo de Onder et al na revista médica JAMA¹, segundo o qual a taxa de letalidade entre os doentes com idade igual ou superior a 80 anos atingiu os 20%. Deste modo, os doentes idosos com DII, especialmente aqueles a receber tratamento imunossupressor, devem tomar todas as precauções recomendadas pelas autoridades de saúde locais/nacionais para as populações de risco, nomeadamente um distanciamento social mais rigoroso (por exemplo, pedindo a outras pessoas que façam as suas compras essenciais).

Descrição da iniciativa SECURE-IBD e os primeiros resultados sobre aquilo que sabemos sobre os doentes com DII que desenvolveram COVID-19 ao nível mundial.

O Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE-IBD) é um registo internacional de doentes adultos e pediátricos com o propósito de monitorizar e notificar os desfechos da COVID-19 em doentes com DII. O SECURE-IBD (www.covidibd.org) foi desenvolvido em parceria com Crohn’s & Colitis Foundation, a International Organization for the Study of IBD (IOIBD), a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) e a North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN). O objetivo do SECURE-IBD consiste em determinar rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII, incluindo o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos desfechos da COVID-19. A equipa do SECURE-IBD está empenhada em disponibilizar atualizações regulares à comunidade de DII sobre o número de casos notificados e os respetivos desfechos, incluindo dados discriminados por região geográfica e por tratamento para a DII. As atualizações são divulgadas no website do projeto, por e-mail e no Twitter.

O registo SECURE-IBD recolhe dados anonimizados, em conformidade com os requisitos de “porto seguro” para a privacidade das informações ao abrigo do Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).² O Departamento de Ética para a Investigação com Seres Humanos da UNC-Chapel Hill determinou que o armazenamento e a análise de dados anonimizados não constituem investigação com seres humanos e não necessitam de aprovação de um Conselho de Revisão Institucional (CRI).³

Até à data, o SECURE-IBD tem verificado um elevado nível de resposta. A 23 de março, mais de 23 000 visitantes de 120 países tinham acedido ao website do SECURE-IBD. Aprendemos imenso na última semana e temos o prazer de partilhar estes dados com todos. Visite o website www.covidibd.org regularmente pois a situação está a evoluir rapidamente e as informações são atualizadas frequentemente.

A 23 de março, tinha sido notificado um total de 41 casos de COVID-19 (22 casos de doença de Crohn e 19 casos de colite ulcerosa). Recebemos notificações de 13 países diferentes. Foram notificados dez internamentos e dois óbitos (um homem de 82 anos da Europa com colite ulcerosa ligeiramente ativa, doença de Alzheimer e doença cardiovascular, tratado com 4 g de messalazina por dia, e um homem de 25 anos, com colite ulcerosa moderadamente ativa, tratado com infliximab a cada 8 semanas e 15 mg de metotrexato uma vez por semana) Estão disponíveis mais informações, incluindo a discriminação dos casos por idade, sexo, geografia, tipo de doença e medicação, em www.covidibd.org. Consulte o separador Updates and Data.

Precisamos da sua colaboração! Notifique todos os casos de COVID-19 confirmados em doentes com DII, independentemente da gravidade. Os casos devem ser notificados após um período mínimo de 7 dias e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Além disso, divulgue o SECURE-IBD entre os seus colegas locais, nacionais e internacionais.

A cooperação, colaboração e comunicação internacionais permitir-nos-á otimizar os cuidados de saúde dos nossos doentes durante esta crise de saúde mundial sem precedentes. Estamos todos juntos!

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Michael David Kappelman

Professor de Pediatria e Professor Auxiliar de Epidemiologia

University of North Carolina at Chapel Hill

EUA

Ryan Ungaro

Professor Associado

The Susan and Leonard Feinstein IBD Center Dr. Henry D. Janowitz Division of Gastroenterology Icahn School of Medicine at Mount Sinai EUA

Nota

Neste momento, estão a ser criados dois projetos independentes para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O primeiro projeto é um inquérito da ECCO destinado a conhecer melhor a sua perspetiva e compreensão da situação atual. A pandemia de coronavírus é um momento difícil para todos, incluindo médicos e doentes com DII. É a primeira vez que qualquer um de nós está a passar por uma emergência semelhante, o que significa que é necessário lidar com situações complexas, das quais sabemos pouco ou nada e que evoluem todos os dias.

Por esta razão, convidamo-lo/a a participar num pequeno inquérito sobre a sua gestão atual, os seus receios e as dificuldades que enfrenta todos os dias no contexto desta importante pandemia global.

O preenchimento do inquérito demora apenas alguns minutos. Por favor, responda antes de 30 de março devido urgência da situação. Este projeto está disponível até 30 de março em: https://survey.ecco- ibd.eu/index.php/433996?lang=en

O segundo projeto é a iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII.

Referências

Onder G1, Rezza G2, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy.JAMA. 2020 Mar 23. doi: 10.1001/jama.2020.4683. [Epub ahead of print]
Code of Federal Regulations. 45 CFR 46.102. 2018. https://www.govinfo.gov/app/collection/cfr
Code of Federal Regulations. 21 CFR 56.102. 2018. https://www.govinfo.gov/app/collection/cfr

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

By CROHNCOLITE

NOVIDADES

Março 20, 2020

2.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 20 de Março de 2020

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre humanos foi confirmada, são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes ( https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus- situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes em geral e particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID- 19.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1. Como podemos reorganizar a unidade de DII para as consultas regulares caso as autoridades nacionais decidam implementar medidas de restrição de circulação e distanciamento social, nomeadamente nos hospitais?
Para os doentes que necessitem de acompanhamento regular, recomenda-se o recurso a consultórios virtuais ou consultas online. Pode pedir-se aos doentes que enviem antecipadamente os resultados das análises laboratoriais e que respondem a pequenos questionários sobre os sintomas, medicação concomitante e quaisquer dúvidas que tenham. A equipa de DII pode agendar chamadas telefónicas com os doentes, no mesmo dia e hora da consulta que estava marcada. Se os doentes não puderem deslocar-se ao laboratório de análises clínicas devido às medidas de isolamento social, uma alternativa válida é a utilização de um autoteste da calprotectina fecal. Este teste pode ser feito por todos os doentes, incluindo aqueles em remissão a receber tratamento com biológicos por via subcutânea ou com pequenas moléculas.1 Os procedimentos endoscópicos devem ser limitados a casos em que os doentes apresentem sintomas moderados a graves, devendo-se adiar todos os exames endoscópicos de seguimento ou rastreio regulares. É fundamental implementar normas rigorosas de higiene em todos os procedimentos endoscópicos, de acordo com as recomendações nacionais.

2. Como podemos reorganizar a unidade de DII para as consultas realizadas no âmbito de ensaios clínicos aleatorizados caso as autoridades nacionais decidam implementar medidas de restrição de circulação e distanciamento social, nomeadamente nos hospitais?
Neste caso, há três possibilidades diferentes. Em primeiro lugar, neste momento, apenas os doentes sem alternativa terapêutica devem ser incluídos num ensaio clínico aleatorizado. Dado que esta situação pode prolongar-se, é essencial minimizar a exposição de fundo a corticosteroides em doentes que estejam a transitar entre o período de seleção e o início do estudo. Relativamente aos nossos doentes que foram incluídos em ensaios clínicos antes da epidemia, estamos a pedir aos promotores o seguinte: i) o adiamento das visitas de seguimento não essenciais ou a substituição destas por consultas virtuais; ii) a identificação de laboratórios locais que possam realizar as análises laboratoriais regulares exigidas pelo protocolo; iii) a reorganização da entrega domiciliária dos medicamentos do estudo, particularmente no caso de administração oral ou subcutânea. Neste sentido, os doentes apenas teriam de se deslocar ao hospital para as visitas indispensáveis (final da indução, realeatorização, final do estudo) e para receber os medicamentos por via intravenosa. A adaptação dos procedimentos do ensaio clínico neste contexto por parte dos promotores e coordenadores é algo muito importante a considerar pelas empresas de modo a encontrar um equilíbrio entre a necessidade de disponibilizar novos tratamentos aos doentes e a necessidade de cumprir as restrições impostas pelo Governo.

3. Em caso de urgência relacionada com a DII, com ou sem febre, como devemos proceder?
Todos os hospitais reestruturaram as vias de acesso aos cuidados e circulação dos doentes para evitar o contacto entre casos suspeitos de COVID-19 e os restantes doentes. Consoante os protocolos nacionais e locais, os doentes com sintomas compatíveis com COVID-19 não devem dirigir-se ao hospital, a menos que tenham sintomas respiratórios moderados a graves. É importante haver o contacto estreito com a unidade de DII de referência para disponibilizar as indicações certas na altura certa, nomeadamente quando é necessário ir ao hospital. Se o doente viver longe do centro de DII de referência, a equipa de DOO pode pedir que outra equipa de DII de um centro mais próximo assuma os cuidados desse doente no caso de internamento hospitalar. O mesmo pode aplicar-se em caso de exacerbações ou complicações da DII.

4. Em doentes assintomáticos com doença estabilizada há mais de 1 ano, devemos adiar os tratamentos intravenosos para limitar o contacto com o meio hospitalar? Se sim, quais os tratamentos IV que devemos adiar?
Os tratamentos intravenosos podem ser adiados dependendo do medicamento e das condições locais. No caso dos doentes com valores normais de calprotectina e/ou outros biomarcadores, o tratamento com infliximab pode ser adiado até à 10.ª semana.2 O ensaio clínico GEMINI demonstrou que os doentes aleatorizados de vedolizumab para placebo continuaram em remissão até à semana 24. Por isso, poderá considerar-se adiar o tratamento com vedolizumab por mais 4-8 semanas para lá da data prevista, de acordo com as circunstâncias locais. Contudo, a melhor estratégia será sempre manter o calendário original.

5. Há possibilidade de mudar de biológicos por via intravenosa para injeções subcutâneas? Em que circunstâncias podemos fazer ou não essa mudança?
No caso da doença de Crohn, a mudança eletiva de infliximab para adalimumab pode significar um risco acrescido de perda de resposta,3 por isso a mudança para o tratamento subcutâneo deve restringir-se a unidades onde o tratamento intravenoso já não esteja disponível. Nas unidades com possibilidade de agendar tratamentos intravenosos com possibilidade de evitar aglomerados e realizar a higienização apropriada entre doentes, o tratamento intravenoso com biológicos pode continuar a ser realizado. Pode considerar-se uma nova abordagem para os doentes que estejam a iniciar um novo biológico. Neste caso, o tratamento subcutâneo pode ser preferível, assim como um programa de educação dos doentes à distância e entrega da medicação ao domicílio. Dada a ausência de dados sobre a mudança eletiva e doentes com Colite Ulcerosa, não devemos mudar de infliximab para adalimumab ou golimumab.

6. Se um doente em tratamento com imunossupressores/imunomoduladores receber instruções para permanecer isolado em casa por suspeita de COVID-19 (febre, ligeira falta de ar), devemos recomendar o adiamento dos tratamentos? E isto aplica-se a todos os tratamentos?
Não há evidências de que os tratamentos com imunossupressores aumentam o risco de complicações da COVID-19 nem o risco de mau prognóstico. Esta decisão deve ser basear-se no equilíbrio entre o risco de exacerbação da DII e a evolução da COVID-19. Contagens baixas das células CD4+ T estão associadas a uma depuração de vírus mais longa e a uma evolução para um estado mais grave da doença,4 por isso poderá considerar-se a interrupção das tiopurinas no caso de suspeita de infeção. O mecanismo de ação do metotrexato não deve aumentar o risco de evolução para um estado mais grave da doença e de um pior prognóstico, mas poderá ser recomendável adiar a injeção. O tratamento com biológicos deve ser adiado até à resolução da infeção. Os inibidores das JAK podem reduzir o número de linfócitos, por isso poderá ser recomendável a interrupção até à resolução da infeção. A COVID-19 tem uma evolução (até à recuperação ou morte) de 3-4 semanas. Neste sentido, a interrupção temporária do tratamento imunossupressor não deve ter qualquer impacto no risco de exacerbação da DII.

7. Há outros indicadores de que os doentes a tomar esteroides apresentam um maior risco de pior prognóstico no caso de infeção?
A COVID-19 grave está associada à síndrome de libertação de citocinas (CRS). Estes doentes apresentam valores elevados das interleucinas IL-6 e IL-2R, e o tocilizumab (NCT04306705) obteve resultados promissores. A utilização de esteroides é um tópico controverso. Os especialistas sugerem evitar os esteroides durante a infeção por COVID-195. Contudo, por outro lado, a utilização a curto prazo de uma dose baixa de esteroides (< 0,5 mg–1 mg/kg durante 7 dias) poderá ser benéfica no controlo de inflamação generalizada e lesões pulmonares associadas a citocinas.5 Tal como sugerido por especialistas chineses, os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente ponderados antes de utilizar corticosteroides durante a COVID-19.5

8. Em doentes com DII ativa, há algum medicamento para a DII que não devamos iniciar neste momento?
De modo geral, as exacerbações de DII devem ser tratadas de forma atempada para evitar a hospitalização e complicações que necessitem de cirurgia. Neste momento, podem ser utilizados todos os medicamentos indicados para o tratamento da DII. Como acima mencionado, a combinação de tiopurinas com esteroides ou anticorpos monoclonais deve ser feita com cautela porque uma contagem baixa de células CD4+ T pode atrasar a depuração do vírus.4 Pelo mesmo motivo, devemos evitar o tratamento com pequenas moléculas, exceto se não houver alternativas válidas.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a:
Liang-Ru Zhu
Professora, Departamento de Gastroenterologia,
Union Hospital
Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong, China

Ren Mao
Professor Associado,
Departamento de Gastroenterologia, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yet-sen, China
e Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição, Instituto de Doenças Digestivas e Cirurgia e Departamento de Inflamação e Imunidade, Lerner Research Institute
The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, EUA
Gionata Fiorino
Departamento de Ciências Biomédicas, Universidade Humanitas, Milão, Itália
Centro de DII, Hospital de Investigação Humanitas, Rozzano, Milão, Itália

Thomas Schneider
Diretor de Doenças Infeciosas
Departamento de Medicina (Gastroenterologia, Doenças Infeciosas, Reumatologia)
Charité – Universitatsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
Berlim, Alemanha
Nota: Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Neste momento, estão a ser criados dois projetos independentes para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O segundo projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu

Referências
1. Fiorino G, Lytras T, Younge L, et al. Quality of care standards in inflammatory bowel diseases: a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) position paper. J Crohns Colitis 2020.
2. Papamichael K, Karatzas P, Mantzaris GJ. De-escalation of Infliximab Maintenance Therapy from 8- to 10-week Dosing Interval Based on Faecal Calprotectin in Patients with Crohn’s Disease. J
Crohns Colitis 2016;10:371-2.
3. Hoentjen F, Haarhuis BJ, Drenth JP, de Jong DJ. Elective switching from infliximab to adalimumab in stable Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2013;19:761-6.
4. Ling Y, Xu SB, Lin YX, et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl) 2020.
5. Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Lancet 2020;395:683-4.
6. Zhou W, Liu Y, Tian D, et al. Potential benefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019- nCoV pneumonia. Signal Transduct Target Ther 2020;5:18-.
Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

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NOVIDADES

Março 20, 2020

Sumário da Segunda Reunião da IOIBD

A Organização Internacional de Doenças Inflamatórias do Intestino (IOIBD) terminou há horas um webinar #IOIBD com 87 especialistas internacionais, incluindo imunologistas, patologistas e gastroenterologistas. Este webinar incluiu a participação de especialistas de epicentros da pandemia na China, Hong Kong, Itália e a atualização do registro de pessoas com DII infectadas pelo Covid-19 (http://covidibd.org).
Iremos publicar o relatório com as recomendações assim que fique disponível publicamente.

• Ter uma Doença Inflamatória do Intesitno não é um fator de risco para infeção pelo SAR-CoV-2 ou Covid19
• Não existe uma diferença de risco do SARSCoV2 e Covid19 entre Crohn e Colite Ulcerosa
• Ter inflamação ativa pode aumentar o risco de infeção por múltiplos mecanismos possíveis
• Pacientes com DII devem manter a sua medicação e manter remissão
• Ter a DII ativa poderá aumentar o risco de infeção e, consequentemente, poderá sobrecarregar o sistema de saúde
• Diarreia é um sintoma comum em pacientes com Covid19 e nos casos de DII que foram reportados
• Existe SARSCoV2 detetável nas fezes, mas a ordem de magnitude menores que na naso-faringe
• Transmissão fecal-oral não está confirmada, mas é aconselhado cuidado
• Hospitais de dia (com o protocolo apropriado) são seguros
• Troca de terapias endovenosas para terapia injetável não é recomendada nesta altura
• Adiar procedimentos endoscópicos não essenciais.
• Prednisona não é recomendada e pode aumentar o risco de infeção
• É aconselhado retirar a prednisona de forma segura, especialmente se o paciente esteve exposto ou foi infetado pelo SARSCoV2

Fonte: Dr. David T. Rubin
Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

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NOVIDADES

Março 14, 2020

TASKFORCE ECCO COVID-19 – RECOMENDAÇÕES EUROPEAN CROHN’S AND COLITIS ORGANISATION (ECCO)

Extracto da primeira entrevista da TASKFORCE ECCO COVID-19,
publicada a 13 de Março

O objetivo deste documento é fornecer aos profissionais de saúde algumas informações sobre os melhores cuidados de saúde que podem oferecer aos nossos pacientes em geral e em particular àqueles sob tratamento de imunossupressivos/ imunomodeladores durante a actual situação do Covid-19. Devido à ugência, a ECCO sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em infecções oportunistas e peritos em doenças infeciosas, para que possam dar orientações regularmente para os médicos da comunidade ECCO.
Estas orientações não deverão nunca substituir as orientações das autoridades nacionais de saúde e deverão ser vistas como uma fonte adicional de informação que será atualizada quando necessário, na base do nosso melhor entendimento sobre esta nova doença.
O formato utilizado é de uma entrevista com gastroenterologistas e peritos em doenças infecciosas de vários locais na Europa e revisto pela Taskfoece ECCO COVID-19. A Taskfoece ECCO COVID-19 é composta por membros do grupo de Consenso de orientações de infecções oportunistas e membros do Grupo de Administração da ECCO, e peritos em doenças infeciosas.

PERGUNTAS e RESPOSTAS
O Covid-19 pode simular ou despoletar uma crise de DII?
De acordo com a evidência clinica e científica, os sintomas mais comuns para o Covid-19 são febre, fadiga, tosse seca, dores musculares e dificuldades respiratórias. Podem também surgir dores absominais, diarreia, nauseas e vómitos, embora com menos frequência.
A família do coronovírus provoca tanto doenças respiratórias como gastrointestinais. O SAR-CoV-2 está presente em quantidades substanciais em fezes de pessoas com Covid-19. Um relatório recente evidenciou que a diarreia foi o sintoma inicial de Covid-19, num jovem paciente masculino. Este caso sublinhou o potencial envolvimento do sistema gastrointestinal na transmissão do SARS-CoV-2. A atual evidência não suporta o Covid-19 como causador de infeções gastrointestinais. Contudo, esta situação não será de todo inesperada, uma vez que mesmo sem causar infeções gastrointestinais, o H1N1v esteve associado a crises moderadas durante a primeira semana de infeção viral, sobretudo em doentes com Colite Ulcerosa.

Devemos desencorajar os pacientes com DII, com doença estável, de ir ao Hospital?

Sim, se o Covid-19 estiver disseminado na comunidade. As estatísticas disponíveis são elucidativas: no início da epidemia em Wuhan, na China, de 138 pessoas infectadas, 57 (41,3%) foram presumivelmente infetadas no hospital. Destes, 40 eram profissionais de saúde e 17 doentes hospitalizados por outras razões. Por isso, doentes com DII devem ser avisados para:
1) Ter medicação suficiente em casa, se possível;
2) Mudar para injeções subcutâneas para evitar visitas ao hospital;
3) Limitar as saídas de casa;
4) Evitar multidões, dentro do possível.
Em zonas com múltiplos casos importados ou transmissão local limitada, onde a vigilância esteja ativa e a capacidade de teste seja eficaz, o risco é considerado de baixo a moderado (pelo Centro Europeu de Controlo de Doenças). No caso de consultas/ exames críticos no hospital, os pacientes com DII deverão ser aconselhados a pôr em prática as medidas preventivas para o Covid-19: lavar as mãos com frequência; tossir ou espirrar num lenço e deitá-lo fora e lavar/ desinfetar as mãos de seguida; evitar contacto próximo com outras pessoas. O meio de transporte dos pacientes para o hospital é igualmente importante: pacientes deverão evitar autocarros e comboios, sobretudo em horas de ponta. A idade é um fator igualmente importante, pelo que idas ao hospital devem ser desencorajadas para pessoas mais velhas.

Os pacientes com DII a fazer um tratamento imunossupressor ou imunomodelador estão em risco acrescido de serem contaminados com Covid-19? Ou em risco de terem consequências mais graves caso fiquem contaminados?
Os pacientes com DII não estão em maior risco de serem contagiados com o Covid-19 e os dados sobre pacientes imunodeprimidos ou a fazer imunomedeladores e a infeção através do SARS-Cov-2 são bastante escassos. Os idosos e aqueles com comorbidades (doenças cardiovasculares, diabetes, doença respiratória crónica, hipertensão e cancro) estão em risco de uma infeção mais severa e com taxas de letalidade mais elevadas do que aqueles sem comorbidades. O risco de infeções severas (como as infeções respiratórias) é ligeiramente maior em pacientes sobre tratamento imunossupressor ou biológico, e é esperado que o mesmo aconteça com infeções pelo SARS-CoV-2. Apesar dos números serem anda limitados, parece que grupos com imunossupressão relativa, como as crianças muito jovens, mulher grávidas e pacientes com HIV, não parecem estar em risco mais elevado de complicações. Particular atenção deve ser dada a fumadores, para os quais existe evidência de alta suscetibilidade ao Covid-19. Isto está provavelmente relacionado com o facto que o tabaco aumenta a expressão genética de uma proteína cuja presença no sangue promove a secreção de aldosterona no sangue que pode dar origem a elevar a pressão arterial, ligando o recetor para este vírus.

Como podemos reduzir o risco dos nossos pacientes com DII de serem contagiados pelo Covid-19?

Como o SARS-CoV-2 se replica de forma eficiente no trato respiratório superior, indivíduos infetados produzem uma larga quantidade de vírus nesta região durante o período de incubação. Nesta fase, devido à ausência de sintomas, os indivíduos mantêm as suas atividades habituais, contribuindo para o contágio.
Como ainda não está disponível uma vacina, a exposição ao SARS-CoV-2 é a chave para diminuir o risco de infeção.
As medidas gerais de prevenção são:
– Evitar contacto com pessoas infetadas;
– Evitar tocar nos olhos, nariz e/ ou boca com as mãos por lavar;
– Lavar as mãos com frequências com sabão/ sabonete e água, durante pelos menos 20 segundos e/ ou usar desinfetante para as mãos com 60 a 90% de álcool.
Este procedimento é particularmente importante depois de ir à casa de banho, antes de comer, depois de tossir, espirrar ou assoar o nariz. Sabão/ sabonete e água deve ser usado se as mãos estão visivelmente sujas. Sempre que possível, tratamento com esteroides deve ser revisto, uma vez que podem aumentar o risco de infeção severa.

Os pacientes com DII devem parar os tratamentos imunossupressores/ imunomodeladores durante a infecção pelo Covid-19?
Devido ao período que demora a maioria dos imunossupressores a saírem totalmente do corpo (como a aziotropina e o mexotrato) e os biológicos, a suspensão de tratamento imunossupressor/ imunomodelador não é muito útil nos casos leves ou moderados de doença provocada pelo Covid-19.
Uma exceção é feita para os corticoidesteroides: os dados disponíveis sugerem um aumento da mortalidade e taxas de infecção secundária em infecções por influenza e depuração comprometida pelo SARSCoV e MERS-CoV, juntamente com complicações da terapia com corticosteróides em sobreviventes. Em relação à infeção por SARSCoV-2, os esteróides não foram eficazes para o tratamento de lesão ou choque pulmonar. Neste contexto, a suspensão da terapia com esteroides será recomendada.
Em pacientes graves e críticos, o risco de mais efeitos colaterais e mais interações medicamentosas em pacientes em tratamento imunossupressor / imunomodulador deve ser considerado e avaliado. Nestes casos, a suspensão destes medicamentos provavelmente seria aconselhável.

Caso vivam numa zona endémica, os pacientes com DII deverão para de tomar os tratamentos imunossupressores e/ ou imunomodeladores?
A evidência atual não apoia a suspensão do tratamento em pacientes que vivem numa área endémica nem foram recomendadas antes em situações semelhantes, principalmente durante a infeção por SARS-CoV ou a pandemia de H1N1v. No entanto, estratégias de mitigação para reduzir o risco durante terapias de infusão, em hospital de dia, devem ser implementadas. A decisão pode ser diferente no caso de iniciar o tratamento imunossupressor / imunomodulador. Sempre que possível, durante a epidemia de COVID-19, o tratamento deve ser adiado com base em uma avaliação de risco individual.

Os pacientes com DII devem parar de tomar tratamento imunossupressor / imunomodulador ou tomar outras medidas se tiverem contato próximo com alguém com infeção comprovada por COVID19?

No caso de um contacto próximo com uma pessoa infetada com COVID-19 comprovada, os pacientes com DII devem ser seguidos de acordo com as recomendações nacionais, como qualquer outra pessoa. O isolamento social é um fator-chave, sendo crucial o acompanhamento cuidadoso e a avaliação médica imediata em caso de desenvolvimento dos sintomas. O Ro para COVID19 (o número de pessoas que um paciente com COVID-19 pode infetar) é estimado em 2,5, e focos de contaminação são comuns. Ao contrário do SARS-CoV, a transmissão do SARS-CoV-2 pode ocorrer durante o período de incubação quando os infetados estão levemente doentes e realizam atividades usuais, o que contribui para a disseminação da infeção. No entanto, os dados sobre os efeitos da suspensão do tratamento são escassos e não parece razoável interromper a medicação.

O que devo aconselhar a pacientes com DII que desejam viajar para áreas endémicas?
Os pacientes com DII devem ser desencorajados a viajar para áreas endémicas, nas quais a transmissão pela comunidade é evidente. Em 8 de março de 2020, o Centro de Controlo de Doenças do EUA, aconselhou os viajantes, especialmente aqueles com condições médicas subjacentes, a “adiar todas as viagens de navios de cruzeiro em todo o mundo”, dado o aumento do risco de transmissão de SARS-CoV-2 de pessoa para pessoa. Os idosos e aqueles com problemas de saúde devem evitar locais lotados, voos longos e outras situações potencialmente de alto risco.

Entrevista realizada pela Prof. Dr.ª Cândida Abreu, Hospital de São João do Porto, Departamento de Doenças Infecciosas, pela Task Force COVID-19 ECCO

Nota: Uma vez que a infeção é dinâmica e o conhecimento e a evidência estão a crescer rapidamente, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente para cada região, de acordo com a melhor evidência disponível.
Dois projetos independentes foram recentemente lançados para aumentar o nosso conhecimento desta nova doença e o impacto nos doentes com DII. Encorajamos a que participem!
O primeiro projeto é um inquérito da ECCO para melhor compreensão e entendimento de cada um sobre a situação atual. A pandemia do coronavirus é um tempo difícil para todos, incluindo médicos e pacientes com DII. Nenhum de nós experienciou algo similar, que requer lidar com situações complexas, para as quais temos pouco ou nenhum conhecimento, e que evolui diariamente.
Por este motivo, convidamos a que participem num pequeno inquérito sobre a vossa gestão atual dos medos e das dificuldades que estão a enfrentar diariamente neste difícil e sério contexto global. Este inquérito demorará apenas alguns minutos e pedimos que respondam antes do dia 20 de Março tendo em conta o corrente contexto de emergência.
O projeto está acessível através do seguinte link: https://survey.ecco-ibd.eu/index.php/433996?lang=en

O segundo projeto é uma iniciativa global da Organização Internacional para o Estudo da DII (IOIBD em inglês) para registar em tempo útil casos confirmados de Covid-19 em doentes com DII. Encorajamos ao corpo clínico de todo o mundo para reportar TODOS os casos de Covid-19 nos seus pacientes com DII, independentemente da severidade dos sintomas (incluindo pacientes assintomáticos detetados através de exames de saúde pública).
Reportar um caso a este mecanismo registro da Vigilância Epidemiológica do Coronavirus sob a Pesquisa de Exclusão (SECURE)-IBD demora cerca de 5 minutos.
Com a colaboração de toda a comunidade DII, poderemos rapidamente definir o impacto do Covid-19 em pacientes com DII e fatores como idade, comorbidades e tratamentos da DII impactam os resultados finais do Covid.
Este projeto está acessível no seguinte link: https://covidibd.web.unc.edu/

Informação disponibilizada pela ECCO: https://ecco-ibd.eu/publications/covid-19.html
Tradução responsabilidade do Doença de Crohn/ Colite Portugal.

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NOVIDADES

Março 14, 2020

COMUNICADO DO NÚCLEO DE ESTUDOS DE DOENÇAS AUTOIMUNES (NEDAI) DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA (SPMI)

Comunicado do Núcleo de Estudos de Doenças Autoimunes (NEDAI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI)

NEDAI demonstra maior preocupação com doentes autoimunes

Recomendações de prevenção do COVID-19 em doentes imunossuprimidos
O Núcleo de Estudos de Doenças Auto-imunes (NEDAI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) está a divulgar várias recomendações para prevenir a infeção por COVID-19 nos doentes com imunossupressão, por doenças autoimunes sistémicas.

Nas várias recomendações, pode ler-se:
1. Deve ser considerado que a maioria dos doentes tem condições de saúde que não permitem a suspensão de fármacos imunossupressores: o risco de agravamento da doença de base ou perda de eficácia dos fármacos é na maioria das vezes superior ao risco de contrair a infeção e de ter complicações da mesma.

2. A manutenção ou redução da medicação imunossupressora deve ser ponderada caso a caso, de acordo com a gravidade da doença de base e probabilidade de complicações graves da infeção por COVID-19 (nomeadamente comorbilidades associadas). A decisão deve ser tomada pelo internista assistente em consonância com o doente e deve ser tida em linha de conta a semivida dos fármacos utilizados.

Nos doentes com doenças autoimunes sob imunossupressão crónica com exposições de risco (ex. profissionais de saúde, atendimento a público, trabalho em aglomerados comerciais, professores), o contágio com complicações graves pela infeção por COVID-19, à falta de melhor conhecimento científico, deve ser considerado elevado, pelo que também se recomenda:
• Comunicação imediata da sua situação de risco profissional à autoridade de saúde local competente.
• Esta deve analisar o risco epidemiológico global de todo o agregado familiar.
• Devem ser estabelecidas medidas de diminuição de risco de contágio para todo o agregado familiar, que poderão contemplar: alocação laboral de menor risco, trabalho no domicílio com utilização de novas tecnologias ou, se de todo impossível, sugerir o isolamento social profilático.
• A manutenção de consultas presenciais hospitalares de controlo e rotina de doentes estáveis, devem ser avaliadas pelo médico assistente. As consultas hospitalares urgentes devem ser mantidas. É muito importante que as Consultas de Doenças Autoimunes se desenvolvam através de formas de contacto virtual com os médicos assistentes responsáveis.

“Estas recomendações não incluem todas as situações possíveis, e não devem sobrepor-se a novas indicações que a Tutela venha a emitir. Os doentes devem cumprir rigorosamente as medidas da Tutela para controlo da disseminação comunitária”, afirma António Marinho, coordenador do NEDAI.

Sobre a SPMI
A Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) é uma das maiores sociedades científicas médicas portuguesas, que congrega os internistas, que são a base do Serviço Nacional de Saúde nos hospitais. Um dos seus maiores desígnios é a divulgação do conhecimento, dirigida aos médicos e à população, no campo muito vasto da Medicina Interna. Para além da Medicina Curativa, quer ser também cada vez mais reconhecida no campo da prevenção da doença e promoção da saúde. Para mais informações consulte https://www.spmi.pt/

Sobre o NEDAI
O Núcleo de Estudos de Doenças Autoimunes (NEDAI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) centra a sua atuação na investigação, formação e consciencialização de profissionais de saúde e da população no âmbito das doenças autoimunes. Este grupo é constituído por internistas associados da SPMI.

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NOVIDADES

Março 14, 2020

RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO INTESTINO (DII) – IOIBD

Com base nas recomendações da Organização Internacional para o estudo das Doenças Inflamatórias do Intestino (DII) – IOIBD – e da Direcção Geral de Saúde de Portugal, segue-se um pequeno resumo do que se sabe e algumas recomendações para as pessoas com uma doença inflamatória do intestino:

O que são o coronavírus?

Os coronavírus são uma família de vírus que podem causar doenças desde a constipação comum a doenças mais graves. A nova cepa de coronavírus denominada SARSCoV2 foi detetada pela primeira vez em Wuhan, China, e causa a doença de coronavírus COVID19.

Como o coronavírus é transmitido?

O coronavírus é transmitido via gotículas respiratórias produzidas quando uma pessoa infetada espirra ou tosse e pode infetar pessoas em contacto próximo (no raio de cerca de um metro). Tocar em superfícies contaminadas antes de tocar nos olhos / nariz / boca também pode levar à infeção.

Quais os sinais e sintomas?

As pessoas infetadas podem apresentar sinais e sintomas de infeção respiratória aguda como febre, tosse e dificuldade respiratória.
Em casos mais graves pode levar a pneumonia grave com insuficiência respiratória aguda, falência renal e de outros órgãos e eventual morte.

Como o COVID19 se compara à gripe sazonal?

Ambas são doenças respiratórias infeciosas que apresentam sintomas como febre, tosse e falta de ar. Ambos podem levar a doenças graves, especialmente em pessoas idosas e com condições médicas anteriores. Uma diferença é que se pode ser vacinado contra a gripe, mas ainda não existe uma vacina disponível para o COVID19. Os estudos de fase 1 de uma possível vacina terão início nos próximos 2 meses, de acordo com os Centros de Controlo de Doenças dos EUA. As medidas de prevenção são comuns tanto para o COVID19 como para a gripe (ver abaixo “Como posso proteger-me”)

O que isso significa para pacientes com DII?

A DII é uma condição de um sistema imunológico hiperativo e geralmente é tratada com modificação ou supressão imune. Os pacientes com DII em uso de medicamentos imunossupressores são, em geral, mais suscetíveis à infeção. Especificamente, usar esteróides ou moduladores imunológicos como azatioprina ou 6-mercaptopurina ou metotrexato pode aumentar o risco de um paciente com DII de infeções virais. Até ao momento, não há pesquisas específicas sobre o IBD no COVID19.

Quais são as recomendações atuais para pacientes com DII relacionadas ao COVID19?

Muitos pacientes já perguntaram se deveriam interromper os seus medicamentos. Medicamentos como messalazina (nomes de marcas incluem Asacol, Apriso, Balsalazida, Lialda, Pentasa, Salofalk) são todos seguros. É sempre uma boa ideia deixar esteróides como prednisona / prednisilona, apenas se isso for possível e mediante indicação do médico assistente. As tiopurinas (6-mercaptopurina, azatioprina) e tofacitinibe tendem a inibir a resposta imune do corpo a infeções virais. As tiopurinas levam meses para deixar o corpo. Assim, interromper estes medicamentos não ajudará a curto prazo. Os produtos biológicos para tratar a DII, como anti-TNFs (Humira, Remicade, Simponi), ustekinumab (Stelara), vedolizumab (Entyvio) são seguros. No momento, não recomendamos a interrupção destes medicamentos. Além disso, o efeito destes medicamentos permanece no corpo, em muitos casos, por meses. Estas recomendações serão atualizadas à medida que haja mais dados disponíveis.

Necessito de usar máscara facial se estiver em público?

De acordo com a situação atual em Portugal, não está indicado o uso de máscara para proteção individual, exceto nas seguintes situações:
• Pessoas com sintomas de infeção respiratória (tosse ou espirro);
• Suspeitos de infeção por COVID-19;
• Pessoas que prestem cuidados a suspeitos de infeção por COVID-19.

Como posso proteger-me?

1. Evite estar em contacto próximo com pessoas doentes.
2. Lave as mãos com frequência. Deve lavá-las sempre que se assoar, espirrar, tossir ou após contacto direto com pessoas doentes.
3. Evite tocar seu nariz, olhos e boca.
4. Tapar o nariz e boca quando espirrar ou tossir (com lenço de papel ou com o cotovelo, nunca com as mãos; deitar sempre o lenço de papel no lixo);
4. Procure atendimento médico em caso de febre, tosse ou dificuldade em respirar.

Links úteis:

Direcção Geral de Saúde
Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças
Organização Mundial de Saúde

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Contactos

Categoria: NOVIDADES

6.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 29 de abril de 2020

5.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 14 de abril de 2020

4.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 3 de abril de 2020

Atualização: 26 de Março de 2020 IOIBD

3.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 27 de março de 2020

2.ª entrevista do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO, publicada a 20 de Março de 2020

Sumário da Segunda Reunião da IOIBD

TASKFORCE ECCO COVID-19 – RECOMENDAÇÕES EUROPEAN CROHN’S AND COLITIS ORGANISATION (ECCO)

COMUNICADO DO NÚCLEO DE ESTUDOS DE DOENÇAS AUTOIMUNES (NEDAI) DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA (SPMI)

RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO INTESTINO (DII) – IOIBD

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