No passado dia 28 de Julho, a Associação Crohn/Colite PT enviou email endereçado à Ministra da Saúde, realçando alguns aspectos importantes a ter em conta, nomeadamente:

1. a) Medidas propostas na resolução da Assembleia da República que podem ser inseridas de imediato no Orçamento de Estado para 2021: eliminação do pagamento das taxas moderadores e criação de um cartão de acesso prioritário a instalações sanitárias em locais públicos ou acessíveis ao público e a instalações sanitárias em estabelecimentos comerciais destinadas aos funcionários
2. b) Continuidade do acesso e prestação dos cuidados de saúde a pessoas com doença inflamatória do intestino, incluindo a retoma das consultas, exames e cirurgias adiadas no âmbito da resposta à pandemia;
3. c) Acesso a medicação fornecida por farmácia hospitalar, em farmácia comunitária a designar utente;
4. d) Revisão da portaria 351/2017, de 15 de Novembro, que limita o acesso às terapias biotecnológicas (biológicos) com comparticipação apenas ao Sistema Nacional de Saúde
5. e) Comparticipação, desde que prescrito por médico especialista, de nutrição clínica e outros suplementos, e vacinação necessária no âmbito do protocolo de administração de alguns tratamentos imunossupressores, assim como futura vacina para a Covid-19;
6. f) Indisponibilidade de medicamentos em Portugal, nomeadamente a colesterimina (nome comercial (Quantalan) sendo necessária a sua importação, feita caso a caso, com um custo seis vezes superior ao custo do medicamento quando estava disponível em Portugal (valor deste medicamento é de, atualmente 33,50€ quando, anteriormente, mesmo sem comparticipação, era disponibilizado por cerca de 5€).

A Associação Crohn/Colite PT colocou-se à disposição para colaborar com as entidades responsáveis na implementação destas medidas.

Foi feita pergunta ao Ministério da Saúde, dirigida pelos Srs. Deputados Mariana Silva e José Luís Ferreira (do Partido Os Verdes) e pelos Srs. Deputados Paula Santos e João Dias (do PCP), sobre a indisponibilidade do medicamento «colestiramina».

Este medicamento (nome comercial Quantalan) está indisponível Portugal há mais de um ano, sendo possível a importação directa pelas farmácias comunitárias de acordo com a Circular Informativa do Infarmed Infarmed n. 154/CD/100.20.200, de 21/10/2019, que estabelece o procedimento para importação do medicamento directamente pela farmácia comunitária assim como o preço máximo a cobrar ao utente (33,50€).

Mais informação abaixo:

PERGUNTA PCP

PERGUNTA PEV

Colestiramina – Circular Informativa

MAIS UMA BATALHA GANHA!

Foi publicada, no Diário da Assembleia da República, a recomendação ao Governo, no seguimento do processo iniciado pela nossa petição (lançada em 2018).

Devagarinho, a luta por todos aqueles que têm uma Doença Inflamatória do Intestino continua.

Em Portugal, as reospitalizações por doença inflamatória intestinal (DII), que inclui a doença de Crohn e a Colite Ulcerosa, custam cerca de 3,1 milhões por ano, de acordo com um estudo da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) e do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS).

O trabalho, coordenado por Cláudia Camila Dias (FMUP/CINTESIS) e Fernando Magro (FMUP/CHSJ), tinha como objetivo calcular o peso das reospitalizações de doentes que sofrem de doença inflamatória intestinal e identificar os principais fatores de risco. Nesse sentido, foram avaliadas cerca de 48 mil hospitalizações relacionadas com a doença registadas entre 2000 e 2015 através de uma base de dados administrativa fornecida pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS).

Os investigadores concluíram que um terço (33%) das hospitalizações por doença inflamatória intestinal registadas nos hospitais públicos portugueses são reospitalizações, tendo-se verificado um aumento de 12% nos 16 anos do estudo.

Ao todo, foram contabilizadas quase 16 mil reospitalizações por doença inflamatória intestinal. A esmagadora maioria é por doença de Crohn (77%). Destes doentes, a maior parte tem idades entre os 20 e os 39 anos e é do sexo feminino.

O custo médio com essas reospitalizações também regista uma subida: dos 14.589 euros por hospitalização/ano, em 2000, passa-se para 17.548 euros por hospitalização/ano, em 2015. Só neste ano, elas custaram 3,1 milhões de euros. É sensivelmente o dobro dos custos totais com as hospitalizações relacionadas com a doença.

COMO REDUZIR O “PESO” DA DOENÇA

Entre os fatores de risco para novas hospitalizações entre estes doentes estão a idade abaixo dos 20 anos e a ocorrência de doença penetrante (caracterizada por perfuração abdominal, fístulas ou abcesso), na doença de Crohn. Já na Colite Ulcerosa, salientam-se os hábitos tabágicos, a malnutrição, a anemia e a perda de peso, além da cirurgia de estoma (abertura feita no intestino).

A equipa, que tem Mafalda Santiago (investigadora da FMUP e do CINTESIS) como primeira autora e conta com membros do Grupo de Estudos da de Doença Inflamatória Intestinal (GEDII), conclui que estas reospitalizações têm de ser “monitorizadas de perto” e que devem ser feitos “esforços para reduzir os seus fatores de risco, de modo a melhorar a qualidade dos cuidados e, consequentemente, reduzir o peso da doença” no nosso país.

A doença inflamatória intestinal é uma doença crónica mediada pelo sistema imune, cujas causas se mantêm por esclarecer, associando-se a custos económicos significativos, quer diretos (internamentos e tratamentos), quer indiretos (baixas médicas, perdas de produtividade, etc.). Estima-se que afete aproximadamente 0,3% da população portuguesa, uma percentagem que deverá aumentar nos próximos anos.

Fonte: https://noticias.up.pt/rehospitalizacoes-por-doenca-inflamatoria-intestinal-custam-mais-de-3-milhoes-por-ano/

Maioria dos doentes com DII tem medo que a medicação aumente o risco de contrair a COVID-19

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Ameaças, receios e desafios para a comunidade da DII: resultados do questionário da ECCO

Pouco se sabe sobre o novo coronavírus e o tratamento da COVID-19 em doentes com DII. Todos os gastroenterologistas estão a enfrentar problemas nunca antes vistos e a ausência de evidências fundamentadas torna o trabalho dos médicos ainda mais difícil. Por este motivo, a ECCO desenvolveu o estudo¹ para investigar o atual tratamento dos doentes com DII e definir os receios e as dificuldades dos médicos durante o surto mundial de COVID-19. Com o apoio da ECCO, foi realizado um questionário anónimo online com 39 perguntas entre os dias 20 e 30 de março de 2020. Os membros da ECCO foram questionados sobre os receios, as estratégias terapêuticas/organizacionais e as medidas preventivas tomadas e recomendadas para evitar a disseminação da infeção. O questionário foi respondido por 813 médicos de 72 países, dos quais 591 (70,1%) responderam a todas as perguntas. Sessenta e seis médicos (10,4%) comunicaram casos de diagnóstico de COVID-19 em doentes com DII e a maioria dos hospitais comunicaram menos de dez casos (87,9%). A maioria dos inquiridos (54,4%) acredita que não há associação entre a DII e o risco acrescido de infeção, embora os medicamentos imunossupressores e biológicos tenham sido considerados como fatores predisponentes efetivos ou prováveis em 161 (26,2%) e 255 (41,5%) casos, respetivamente. Muitos médicos indicaram que têm receio do contacto físico com outras pessoas (45,1%), estão stressados (73,7%), têm receio de serem infetados (57,7%) ou de infetar os seus doentes (81,8%), estão preocupados em ficarem de quarentena (40,6%) ou de morrer por COVID-19 (30,3%). A maioria dos inquiridos usa proteções durante as consultas (72,2%) e recomenda aos doentes com DII que utilizem equipamento de proteção no seu quotidiano (53%). Em doentes com DII sem sintomas indicativos de infeção, o teste do SARS-CoV-2 não deve ser realizados (75,1%) e foi considerado desnecessário mesmo em doentes tratados com imunossupressores ou biológicos (62,8%). Por outro lado, em doentes com DII e com sintomas suspeitos, a realização do teste do coronavírus foi apoiada por 312 inquiridos (54,6). Cinquenta e cinco médicos (9,6%) interromperam preventivamente os tratamentos para a DII, e as consultas e o início de novos tratamentos biológicos foram adiados em 418 (73,2%) e 354 (62%) casos.

De acordo com os resultados do questionário e em linha com os boletins informativos da ECCO (https://ecco-ibd.eu/publications/covid-19.html) e as recomendações da IOIBD², todos os médicos devem utilizar equipamento de proteção durante as consultas de ambulatório e recomendar a utilização destes equipamentos aos doentes durante as atividades da vida diária. Além disso, os tratamentos imunossupressores ou biológicos não devem ser preventivamente descontinuados em doentes com DII sem sintomas indicativos de COVID-19 e o teste do SARS-CoV-2 não deve ser realizado em doentes com DII sem sintomas indicativos de COVID-19. As consultas de ambulatório não urgentes devem ser adiadas, mas deve manter-se o início de novos tratamentos biológicos se a unidade de DII/hospital tiver condições para garantir medidas de proteção adequadas. Para finalizar, é necessário abordar outras questões. É necessário aprofundar a investigação sobre a possibilidade de os doentes com DII apresentarem um risco acrescido de contraírem COVID-19 e de os doentes que interrompem os tratamentos para a DII sofrem uma exacerbação da doença, resultando no seu internamento e cirurgia.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Ferdinando D’Amico

Departamento de Ciências Biomédicas, Universidade Humanitas, Milão, Itália;

e Departamento de Gastroenterologia e Inserm NGERE U1256, Hospital Universitário de Nancy, Universidade de Lorraine, Vandoeuvre-lès-Nancy, França

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências

1. D’Amico F, Peyrin-Biroulet L, Danese S. et al. Inflammatory bowel disease management during the COVID-19 outbreak: a survey from the European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO). Gastroenterology 2020. Artigo no prelo.
2. Atualização da IOIBD sobre a COVID19 para doentes com doença de Crohn e colite ulcerosa |IOIBD. Disponível em: https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease- and-ulcerative-colitis/ [acedido a 23 de abril de 2020].

Texto traduzido a 1 de maio de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal.
Original (em inglês) disponível aqui.

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Esta orientação não substitui as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser considerada como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

Este grupo de trabalho é constituído por membros do Consenso de Diretrizes de Infeção Oportunista, membros do Conselho de Administração da ECCO e especialistas em doenças infeciosas.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1. ESTEROIDES, AZATIOPRINA, Inibidores da JAK, e BIOLÓGICOS: Dr JEKYLL e Mr HYDE
   O que devo aconselhar ao meu doente com DII em quarentena depois de um resultado positivo da COVID-19?

Para um doente em quarentena com um quadro clínico compatível com manifestação ligeira a moderada da COVID-19, e caso se trate de um caso raro de DII que necessite de esteroides sem qualquer alternativa, recomendo que os doentes continuem a tomar os esteroides, à dose mais baixa possível. Contudo, sugiro uma pausa nas tiopurinas e inibidores da JAK durante 7-14 dias após a recuperação clínica. A edição de abril do UEG Journal¹ descreve a nossa experiência no Saint-Antoine sobre a relação entre as tiopurinas, os agentes anti-TNF e as infeções virais com necessidade de hospitalização. Durante um período total de observação superior a 15.000 doentes-ano (4.800 com tiopurinas e 3.800 com anti-TNF), não observámos óbitos, mas sim 31 casos de infeção viral grave (VEB, CMV, VVZ e VHS), principalmente nos doentes expostos a tiopurinas. Tofacitinib também mostrou ser um forte promotor de algumas infeções graves (VVZ).

No caso dos doentes expostos a agentes anti-TNF e outros biológicos, também recomendo o adiamento da injeção/perfusão por 7-14 dias após a recuperação clínica. Na nossa unidade de DII, mantemos uma interação constante com os nossos 2.600 doentes com DII (1.300 com exposição a agentes anti-TNF) durante a crise da COVID-19 (consultas telefónicas de rotina, hospital de dia para a administração IV de biológicas, chamadas de emergência). Até à data, não foram notificados casos críticos de COVID-19. Entre as várias explicações possíveis para este quadro encorajador (idade relativamente jovem, “imunidade treinada” graças à vacinação), poderíamos especular que os agentes anti-TNF poderão ter um papel protetor contra a transição da forma moderada para grave ou crítica da COVID-19. Todos sabemos que uma única perfusão de infliximab pode reverter a tempestade de citocinas ao nível digestivo ou sistémico na colite grave aguda ou, nos casos mais graves de colite, induzida por inibidores dos checkpoint imunológicos.² Neste contexto, a equipa do Professor Beaugerie está, neste momento, a elaborar um estudo piloto para avaliar a eficácia de uma perfusão de infliximab em comparação com o melhor padrão de cuidados em doentes sem DII, mas com manifestações pré-críticas ou críticas de COVID-19.

2. TESTE SEROLÓGICO, VAI AJUDAR NUM FUTURO PRÓXIMO?

Os testes serológicos medem a quantidade de anticorpos contra a COVID-19 presentes no sangue. Estão a ser desenvolvidos testes serológicos comerciais e não comerciais. Os testes devem ser exatos e fiáveis; nos EUA, a Food and Drug Administration autorizou um teste desenvolvido pela Cellex (qSARS-CoV-2 IgG/IgM Rapid Test). No Espaço Económico Europeu, há mais de 60 testes rápidos de anticorpos contra o SARS-CoV-2 no mercado. Além disso, há grupos de investigação que estão a desenvolver e validar alguns testes internos de deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2. Os testes serológicos podem ser facilmente implementados no laboratório clínico de qualquer hospital e não são tão dispendiosos como os NAAT (testes de amplificação do ácido nucleico).

Os testes serológicos não providenciam a deteção direta do vírus propriamente dito, mas sim a deteção da resposta do sistema imunitário à infeção, o que pode informar sobre a cinética desta resposta.

Nos primeiros dias da infeção por SARS-CoV-2, quando a resposta do sistema imunitário ainda está em construção, é possível que os anticorpos não sejam detetados. É por isso que os testes serológicos, se utilizados isoladamente, têm limitações no diagnóstico precoce da COVID-19. Não obstante, Guo e colaboradores³ detetaram uma resposta de anticorpos em doentes infetados utilizando um ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), com base na proteína do nucleocapsídeo viral do SARS-CoV-2, logo no primeiro dia após o início dos sintomas, e a eficácia da deteção do teste IgM ELISA foi superior à do teste NAAT no dia 5,5 da doença. A combinação dos testes IgM ELISA e NAAT permitiu a deteção de 98,6% dos casos, enquanto um único NAAT detetou 51,9% dos casos. Devido às taxas elevadas de falsos negativos dos testes NAAT⁴‘⁵, os testes serológicos serão um complemento útil à deteção de ARN.

Além disso, os testes serológicos podem ser importantes no tratamento dos doentes com COVID-19, na medida em que Zhao e colaboradores observaram que uma titulação mais elevada da resposta de anticorpos estava independentemente associada a uma pior evolução clínica⁶.

Em termos de saúde pública, os testes serológicos poderão ser cruciais no combate à pandemia, ajudando a identificar os indivíduos que superaram a infeção e que desenvolveram uma resposta imunitária. Os testes poderão ajudar a esclarecer quantas pessoas foram infetadas pelo vírus e a mapear níveis de imunidade nas comunidades.

Para além dos dados clínicos, os testes serológicos poderão ser utilizados para identificar os indivíduos que podem regressar ao trabalho, tendo em conta que são “imunes” à doença. E ainda, os resultados dos testes podem ajudar na seleção de indivíduos que possam doar plasma convalescente, um potencial tratamento para os doentes com manifestação grave da COVID-19⁷. Os testes serológicos serão necessários para avaliar a resposta aos candidatos a vacina.

Algumas das perguntas ainda sem resposta, tais como se a infeção assintomática produz uma resposta imunitária protetora e durante quanto tempo uma pessoa infetada estará protegida contra a doença, poderão ser respondidas pela cinética dos anticorpos contra o SARS-CoV-2. São necessários muitos mais estudos antes de estes testes poderem ser implementados no rastreio generalizado da população, mas não há dúvida de que serão úteis.

3. DEVEMOS RECOMENDAR A VACINA CONTRA A GRIPE E PNEUMOCÓCICA EM DOENTES COM DII IMUNOCOMPROMETIDOS E NÃO VACINADOS DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19?

Os doentes com DII a receber tratamento imunomodulador apresentam um risco acrescido de gripe e doença pneumocócica, realçando que a prevenção de infeções é crucial nestes doentes⁸‘⁹. A vacina contra a gripe e a vacina pneumocócica são recomendadas na maioria dos doentes com doenças autoimunes crónicas, incluindo os doentes com DII¹⁰‘¹¹. Contudo, a taxa de vacinação contra a gripe e pneumocócica entre os doentes com DII continua a ser subótima. Especialmente durante a pandemia da COVID-19, deve ser evitada a ocorrência de outras infeções pulmonares e complicações nos doentes com DII em maior risco de desenvolver infeção por SARS-CoV-2.

A vacina contra a gripe está associada a um menor risco de morbilidade respiratória e mortalidade em doentes com doenças autoimunes e doentes a receber tratamento imunomodulador¹². Deste modo, acredita-se que os doentes com doenças autoimunes, bem como os doentes com DII, parecem beneficiar da vacina, embora esta possa ser menos eficaz durante a imunomodulação^10,11. Se for possível reduzir taxas de infeção de gripe no seguimento da vacinação anual, a vacina contra a gripe deve ser, por isso, considerada em todos os doentes com DII não vacinados, especialmente durante a pandemia da COVID-19. Nunca é tarde para vacinar pois a atividade da gripe pode durar até finais de maio, sendo provável que a coinfeção com SARS-CoV-2 intensifique a manifestação da doença nos doentes com DII. Dado que a imunidade à vacinação contra a gripe ocorre rapidamente, aos 10 dias após a imunização, a vacina contra a gripe deve ser considerada nos doentes com DII não vacinados, mesmo no fim da época. A vacinação contra a gripe neste momento, em conjunto com a vacinação no outono também pode amplificar a proteção contra o próximo surto sazonal e pode ser um bom preparativo para os doentes com DII caso o vírus da gripe e o SARS-CoV-2 surjam em simultâneo no outono deste ano.

O risco de infeção pneumocócica também é particularmente elevado em doentes com DII. Os doentes com DII imunocomprometidos têm maior risco de apresentar uma evolução mais complicada da doença^9,13. Atualmente, várias diretrizes recomendam a vacina contra a infeção pneumocócica nos doentes com DII^10,14.Estão disponíveis dois polissacarídeos pneumocócicos: a vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) e a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13), que abrangem a maioria dos serotipos responsáveis pela doença invasiva pneumocócica. A vacinação primária é bem tolerada e induz respostas imunitárias robustas e prolongadas que duram até sete anos. Os doentes que ainda não receberam a vacina pneumocócica devem receber uma dose de PCV13 primeiro e, pelo menos 8 semanas mais tarde, uma dose de PPSV23¹⁵.

Para evitar infeções pulmonares adicionais, tanto a vacina pneumocócica como a vacina contra a gripe são altamente recomendadas nos doentes com DII durante a pandemia da COVID-19. É provável que o risco de superinfeção seja mais elevado nos doentes com DII com comorbilidades, malnutrição e idosos. Estes doentes devem ser incluídos na lista prioritária de vacinação em caso de disponibilidade limitada das vacinas.

Há que ter em conta que, pelo menos em alguns países, os programas de vacinação para os doentes com DII tenham sido temporariamente interrompidos na tentativa de evitar o contacto entre os médicos de família e os doentes. Dado que existe uma significativa variabilidade geográfica na vacinação pneumocócica e contra a gripe, as estratégias devem ser adaptadas de acordo com as diretrizes nacionais.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Laurent Beaugerie

Professor de Gastroenterologia
APHP St. Antoine Hospital
Paris, França

Cândida Manuela Ferreira de Abreu

Hospital de São João
Departamento de Doenças Infeciosas
Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto
Portugal

Torsten Kucharzik

Diretor do Serviço de Gastroenterologia
Departamento de Medicina Interna e
Gastroenterologia
Hospital Lüneburg
Lüneburg, Alemanha

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

1. Wisniewski A, Kirchgesner J, Seksik P, Landman C, Bourrier A, Nion-Larmurier I, Marteau P, Cosnes J, Beaugerie L, the Saint-Antoine IBD network. Increased incidence of serious viral infections with inflammatory bowel disease associates with active disease and use of thiopurines. United European Gastroenterology Journal 2020, https://doi.org/10.1177/2050640619889763
2. Collins M, Soularue E, Marthey L, Carbonnel F. Management of patients with immune checkpoint inhibitor-induced enterocolitis: a systrematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2020 Jan 31:S1542- 3565(20)30112-9. doi: 10.1016/j.cgh.2020.01.033. Online
3. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America.
4. Li Y, Yao L, Li J, et al. Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol.
5. Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerging microbes & infections. 2020;9(1):747-756.
6. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clinical Infectious Diseases.
7. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. 2020.
8. Tinsley A, Navabi S, Williams ED, et al. Increased Risk of Influenza and Influenza-Related Complications Among 140,480 Patients With Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2019;25:369-376.
9. Kantso B, Simonsen J, Hoffmann S, et al. Inflammatory Bowel Disease Patients Are at Increased Risk of Invasive Pneumococcal Disease: A Nationwide Danish Cohort Study 1977-2013. Am J Gastroenterol 2015;110:1582-7.
10. Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8:443-68.
11. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52.
12. Nakafero G, Grainge MJ, Myles PR, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in autoimmune rheumatic diseases treated with disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 2020.
13. Long MD, Martin C, Sandler RS, et al. Increased risk of pneumonia among patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2013;108:240-8.
14. Lopez A, Mariette X, Bachelez H, et al. Vaccination recommendations for the adult immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis. J Autoimmun 2017;80:10-27.
15. Matanock A, Lee G, Gierke R, et al. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged >/=65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:1069- 1075.

Texto traduzido a 15 de abril de 2020 por Ana Sofia Correia para o website Doença de Crohn/Colite – Portugal
Original (em inglês) disponível aqui

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Estas orientações não substituem as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser consideradas como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

PERGUNTAS E RESPOSTAS                                                                                  

1. DO LABORATÓRIO À UNIDADE DE ENDOSCOPIA, QUAIS SÃO AS LIÇÕES A RETER?

Segundo duas publicações recentes na revista científica Gastroenterology,^1,2 o quadro clínico da COVID-19 pode incluir a transmissão fecal-oral. O ARN do SARS-CoV-2 é excretado nas fezes no início da infeção, podendo persistir após a resolução dos sintomas respiratórios. Contudo, ainda não se sabe se isto tem relevância clínica nem se o vírus presente nas fezes é realmente infecioso. Por outro lado, uma publicação recente indica que, apesar de ser possível detetar níveis elevados de ARN viral nas fezes, não foi possível isolar vírus infecioso em amostras fecais (https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x). É de realçar que o mesmo foi evidenciado com outros coronavírus responsáveis por SARS (Síndroma de Dificuldade Respiratória Aguda) e MERS (Síndrome Respiratória do Médio Oriente), sendo ambos excretados nas fezes É cada vez mais evidenciado que, para além dos sintomas típicos como a febre, tosse seca e dispneia, os doentes podem apresentar sintomas gastrointestinais ligeiros como náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia e ocasional perda de paladar. Não se sabe se o teste com matéria fecal de doentes com predominância de sintomas gastrointestinais (GI) apresenta uma maior sensibilidade do que o teste com exsudado da nasofaringe. O SARS-CoV-2 liga-se ao recetor ACE2, que serve de ponto de entrada. Este recetor é mais abundante nas membranas celulares dos pulmões e dos rins, bem como nos eritrócitos do íleo e do cólon. Todos estes achados sugerem uma possível via de transmissão fecal-oral, levando a questionar se o vírus é realmente transmitido apenas ao tossir ou espirrar. Outra publicação recente demonstrou uma maior probabilidade de os doentes com sintomas GI hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 terem doença grave, quando comparados com doentes sem sintomas GI.³

A transmissão entre seres humanos ocorre, principalmente, por contacto direto com aerossóis. Deste modo, a realização de endoscopias é considerado um procedimento com risco de infeção. O risco de exposição e consequente infeção da equipa de endoscopia é significativo no caso de doentes com doenças respiratórias que possam ser transmitidas por via aérea. Os procedimentos endoscópicos requerem que os profissionais de saúde fiquem a uma distância curta dos doentes, e estudos realizados durante o surto mundial de SARS em 2003 demonstraram que as gotículas de doentes infetados podiam atingir pessoas a 1,8 metros de distância ou mais da origem. Tendo em conta os estudos acima mencionados sobre a deteção fecal do SARS-CoV-2, consideramos que as endoscopias digestivas altas e baixas são procedimentos com risco de transmissão. Portanto, recomenda-se a utilização de respiradores FFP2 ou FFP3, toucas, óculos e/ou máscaras com viseira integrada, bata resistente com mangas compridas e, no mínimo, 2 pares de luvas com todos os doentes, independentemente do procedimento e a origem do doente.⁴ Os procedimentos endoscópicos com doentes de alto risco ou com diagnóstico comprovado de COVID-19 têm de ser realizados em quartos com pressão negativa. Na eventualidade de tal não ser possível, considere transferir os procedimentos para o bloco cirúrgico ou qualquer outro local onde seja possível assegurar a pressão negativa. Além disso, sugere-se um truque simples em qualquer endoscopia: ao utilizar pinças de biopsia, a maior carga de aerossóis na sala de endoscopia é produzida ao remover a pinça. Com o método simples de aplicação de sucção de ar durante a remoção da pinça, consegue-se capturar uma quantidade significativa de agentes infeciosos durante a endoscopia.⁵ É um método económico e eficaz, que também pode ser aplicado se houver escassez de consumíveis.

2. PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM DII, COMO PROTEGER?

Não é incomum haver doentes com DII ligados ao sistema de saúde. Na Bélgica, um estudo com mais de 1.000 doentes revelou que 8% dos doentes com DII eram profissionais de saúde.⁶ Os profissionais de saúde estão a ser altamente afetados por esta pandemia. Quase 10%⁷ dos casos notificados na China e quase 9% dos casos em Itália correspondem a trabalhadores do setor da saúde⁸. Estes profissionais estão duplamente expostos ao vírus: em casa e no local de trabalho. Desde o início da pandemia de COVID-19, os doentes com DII tratados com imunossupressores/imunomoduladores são considerados como estando em risco de doença grave. Contudo, ainda não dispomos de dados sólidos para confirmar esta afirmação. Tal como todos os doentes, é preferível evitar uma exacerbação nesta altura, por isso o tratamento destes doentes não deve ser alterado como forma de prevenção.

Os profissionais de saúde com DII devem ter especial atenção às medidas preventivas recomendadas. Em casa: evitar o contacto próximo com as outras pessoas, lavar as mãos com água e sabão durante, pelo menos, 20 segundos ou utilizar um desinfetante para mãos à base de álcool a 60% (no mínimo), especialmente depois de terem estado num local público ou depois de assoarem o nariz, tossirem ou espirrarem. Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos por lavar. No trabalho: as recomendações de equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais de saúde vulneráveis não diferem daquelas para outros trabalhadores. No caso de contacto com um doente com suspeita de COVID-19, o EPI deve incluir luvas, máscara adaptada ou respirador, bata de uso único e impermeável e proteção ocular. A higiene das mãos frequente é essencial. Os profissionais de saúde devem cumprir as diretrizes locais de proteção nas atividades de rotina com todos os doentes.

Em alguns países, as autoridades locais recomendam que os profissionais de saúde vulneráveis sejam redirecionados, sempre que possível, para áreas e atividades clínicas com exposição reduzida a doentes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. Tipicamente, as áreas clínicas com um risco acrescido de exposição à COVID-19 incluem os serviços de urgência, as unidades de doenças infeciosas e as unidades de cuidados intensivos. Outras infraestruturas que podem ser consideradas zonas de maior risco incluem lares de terceira idade, cuidados domiciliários, etc. Neste momento, consideramos que será razoável redirecionar os doentes a receber tratamento com agentes imunossupressores/biológicos e que trabalhem em contextos de “alto risco” para zonas de menor risco.

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Alessandro Repici

Professor de Gastroenterologia, Diretor de Endoscopia

Departamento de Gastroenterologia,

Humanitas Research Hospital,
Milão Itália

Stephan Vavricka

Centro de Gastroenterologia e Hepatologia de Zurique
(ZGH) e Hospital Universitário de Zurique

Suíça

Nathalie Viget

CH Dron

Departamento de Doenças Infeciosas
Tourcoing Cedex

França

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Foi criado um projeto muito importante para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O projeto é uma iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII. Encorajamos os médicos de DII em todo o mundo a comunicar TODOS os casos de COVID-19 nos seus doentes com DII, independentemente da gravidade (incluindo doentes assintomáticos detetados através da triagem de saúde pública). A notificação de um caso ao registo Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE)-IBD deve demorar cerca de 5 minutos. Devem ser comunicados apenas casos confirmados de COVID-19, e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Com a colaboração de toda a nossa comunidade de DII, poderemos definir rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII e o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos resultados da COVID-19. Este projeto, incluindo um resumo de todos os dados recolhidos até à data, está disponível em: https://covidibd.web.unc.edu/

Referências:

1. Gu J, Han B, Wang J. COVID 19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology March 2020. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.054
2. Xiao F, Tang m, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS- CoV-2. Gastroenterology March 2020 ; DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
3. Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, Wang R, Yan J, Li P, Hu B, Wang J, Hu C, Jin Y, Niu X, Ping R, Du Y, Li T, Xu G, Hu Q, Tu L. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. American J Gastroenterology in press.
4. Repici A, Maselli R, Colombo M, Gabbiadini R, Spadaccini M, Anderloni A, Carrara S, Fugazza A, Di Leo M, Galtieri PA, Pellegatta G, Ferrara EC, Azzolini E, Lagioia M. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc. 2020 Mar 14:S0016-5107(20)30245-5. doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019.
5. Vavricka SR, Tutian, R, Imhof A, Wildi S, Gubler C, Fruehauf H, Ruef C, Schopefer AM, Fried M. Air suctioning during colon biopsy forceps removal reduces bacterial air contaimination in the endoscopy suite. Endoscopy 2010; 42: 736-741.
6. Rahier JF, Moreels T, Peeters H, D’Haens G, Franchimont D, de Vos M, Dewit O, Reenaers C, van Kemseke C, Bossuyt P, Mana F, Vermeire S, Van Gossum A, De Looze D, van de Mierop F, Delen S, Ferrante M, Van Assche G, Louis E; on behalf of Belgian IBD Research Group. Impact of immunosuppressant and anti-tnf treatment on common infections in IBD patients. OP UEGW 2012. Gut 2012; 61 (Suppl 3)
7. World Health Organization (WHO). Report of the WHO China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 2020 [cited 1 March2020]. Available from: https://www.who.int/docs/default source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
8. Istituto Superiore di Sanita’ (ISS). Sorveglianza Integrata COVID-19 in Italia 2020 [updated 26 March 2020; cited 26 March 2020]. Available from https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Infografica_26marzo%20ITA.pdf

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

Resumo das afirmações

Estas afirmações representam um resumo dos pareceres de especialistas e devem ser interpretadas de acordo com o caso específico de cada doente e o parecer do médico assistente responsável pelos cuidados de saúde desse doente. Estas afirmações não são diretrizes, podendo ser atualizadas consoante a evolução da situação e dos conhecimentos sobre esta.

1. O risco de infeção por SARS-CoV-2 é igual para doentes com ou sem DII.
2. Independentemente do tratamento, os doentes com doença de Crohn não estão em maior risco de infeção por SARS-CoV-2 do que a população geral.
3. Independentemente do tratamento, os doentes com colite ulcerosa não estão em maior risco de infeção por SARS-CoV-2 do que a população geral.
4. Não se sabe se a inflamação ativa decorrente da DII aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
5. Não se sabe se o risco de desenvolver COVID-19 após a exposição a SARS-CoV-2 é maior nos doentes com DII do que nos doentes sem DII.
6. Não se sabe se a taxa de mortalidade associada à COVID-19 é maior nos doentes com DII do que nos doentes sem DII.
7. Os doentes ostomizados não estão em maior risco de desenvolver COVID-19.
8. Os doentes com anastomose íleo-anal não estão em maior risco de desenvolver COVID-19.
9. As cirurgias eletivas e os procedimentos endoscópicos devem ser adiados.
10. Não se sabe se os profissionais de saúde com DII, que estejam a receber tratamento imunomodulador e que trabalhem num ambiente com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, devem continuar a trabalhar nesse mesmo ambiente.
11. Os doentes com DII que estejam a receber tratamento imunomodulador não devem fazer quaisquer deslocações não essenciais.
12. É seguro continuar a receber os tratamentos intravenosos em contexto hospitalar, desde que a unidade de saúde tenha um protocolo de rastreio implementado.
13. O tratamento com 5-ASA não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
14. O tratamento com 5-ASA não aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.
15. Os doentes a tomar 5-ASA não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
16. Os doentes a tomar 5-ASA não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
17. Os doentes a tomar 5-ASA não devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
18. Os doentes a tomar 5-ASA não devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
19. O tratamento com budesonida não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
20. O tratamento com budesonida não aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.
21. Os doentes a tomar budesonida não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
22. Os doentes a tomar budesonida não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
23. Não se sabe se os doentes a tomar budesonida devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
24. Não se sabe se os doentes a tomar budesonida devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
25. O tratamento com prednisona (≥ 20 mg/d) aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.*
26. O tratamento com prednisona (≥ 20 mg/d) aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.*
27. Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
28. Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem interromper o tratamento (com um regime de redução apropriado) para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
29. Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem interromper o tratamento (com um regime de redução apropriado) se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
30. Os doentes a tomar prednisona (≥ 20 mg/d) devem interromper o tratamento (com um regime de redução apropriado) se desenvolverem COVID-19.
31. Não se sabe se o tratamento com azatioprina/6-MP aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
32. Não se sabe se o tratamento com azatioprina/6-MP aumenta o risco de desenvolvimento da COVID-19.
33. Os doentes a tomar azatioprina/6-MP não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
34. Os doentes a tomar azatioprina/6-MP não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
35. Os doentes a tomar azatioprina/6-MP devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
36. Os doentes a tomar azatioprina/6-MP devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
37. Não se sabe se o tratamento com metotrexato aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
38. Não se sabe se o tratamento com metotrexato aumenta o risco de COVID-19.
39. Os doentes a tomar metotrexato não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
40. Os doentes a tomar metotrexato não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
41. Os doentes a tomar metotrexato devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.*
42. Os doentes a tomar metotrexato devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
43. Não se sabe se o tratamento com anti-TNFs aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
44. Não se sabe se o tratamento com anti-TNFs aumenta o risco de COVID-19.
45. Os doentes a receber tratamento com anti-TNFs não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
46. Os doentes a receber tratamento com anti-TNFs não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
47. Não se sabe se os doentes a receber tratamento com anti-TNFs devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
48. Os doentes a receber tratamento com anti-TNFs devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
49. O tratamento com vedolizumab não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
50. O tratamento com vedolizumab não aumenta o risco de COVID-19.
51. Os doentes a receber tratamento com vedolizumab não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
52. Os doentes a receber tratamento com vedolizumab não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
53. Não se sabe se os doentes a receber tratamento com vedolizumab devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
54. Não se sabe se os doentes a receber tratamento com vedolizumab devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
55. O tratamento com ustecinumab não aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
56. O tratamento com ustecinumab não aumenta o risco de COVID-19.
57. Os doentes a receber tratamento com ustecinumab não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
58. Os doentes a receber tratamento com ustecinumab não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
59. Não se sabe se os doentes a receber tratamento com ustecinumab devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
60. Os doentes a tomar ustecinumab devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
61. Não se sabe se o tratamento com tofacitinib aumenta o risco de infeção por SARS-CoV-2.
62. Não se sabe se o tratamento com tofacitinib aumenta o risco de COVID-19.
63. Os doentes a tomar tofacitinib não devem diminuir a dose do tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
64. Os doentes a tomar tofacitinib não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
65. Os doentes a tomar tofacitinib devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.*
66. Os doentes a tomar tofacitinib devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
67. Não se sabe se os doentes a receber tratamento combinado com anti-TNF e tiopurina/metotrexato devem diminuir a dose de tiopurina/metotrexato para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
68. Os doentes a receber tratamento combinado com anti-TNF e tiopurina/metotrexato devem interromper o componente de tiopurina/metotrexato se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.
69. Os doentes a receber tratamento combinado com anti-TNF e tiopurina/metotrexato devem interromper o componente de tiopurina/metotrexato se desenvolverem COVID-19.
70. Os doentes a tomar medicamentos no âmbito de ensaios clínicos não devem interromper o tratamento para evitar a infeção por SARS-CoV-2.
71. Os doentes a tomar medicamentos no âmbito de ensaios clínicos devem interromper o tratamento se tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2, mas não desenvolverem COVID-19.*
72. Os doentes a tomar medicamentos no âmbito de ensaios clínicos devem interromper o tratamento se desenvolverem COVID-19.
73. Os doentes com doença de Crohn ou colite ulcerosa moderada a grave (diagnóstico recente ou recidiva) devem continuar a receber o mesmo tratamento indicado na era pré-COVID-19.
74. Os doentes com DII que tiverem um resultado positivo para SARS-CoV-2 e cujo tratamento para a DII seja interrompido, devem retomar o tratamento para a DII após o período de 14 dias (desde que não desenvolvam COVID-19).
75. Os doentes com DII que desenvolverem COVID-19 e cujo tratamento para a DII seja interrompido, devem retomar o tratamento para a DII após a resolução dos sintomas da COVID-19.*
76. Os doentes com DII que desenvolverem COVID-19 e cujo tratamento para a DII seja interrompido, devem retomar o tratamento para a DII após a obtenção de 2 resultados laboratoriais negativos para COVID-19 (teste PCR a exsudado nasofaríngeo)

* Afirmações com um maior grau de discordância entre os especialistas.

Anexo: Quais são os medicamentos discutidos aqui? Este quadro serve de referência para explicar os diferentes tratamentos mencionados no resumo.

Fonte: IOIBD

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal

ENQUADRAMENTO E INTRODUÇÃO

Após as primeiras notificações de casos de síndrome respiratória aguda na cidade chinesa de Wuhan no final de dezembro de 2019, as autoridades chinesas identificaram um novo coronavírus como o principal agente causador. O surto evoluiu rapidamente, afetando outras regiões da China e outros países. Foram detetados casos em vários países asiáticos, bem como na Austrália, Europa, África, América do Norte e América do Sul. A 12 de fevereiro de 2020, o novo coronavírus passou a ser designado como síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença associada é agora referida como COVID-19. A transmissão entre seres humanos foi confirmada, mas são necessárias mais informações para avaliar a extensão total deste modo de transmissão. As evidências da análise dos casos até à data indicam que a COVID-19 causa doença ligeira (isto é, não pneumonia ou pneumonia ligeira) em cerca de 80% dos casos, sendo que a maioria dos casos recupera, 14% têm doença mais grave e 6% têm doença crítica. A grande maioria das doenças mais graves e mortes ocorreu entre pessoas idosas ou com outras doenças crónicas subjacentes ( https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus- situation).

O objetivo deste documento é proporcionar aos profissionais de saúde algum entendimento e conhecimento sobre os melhores cuidados que podemos prestar aos nossos doentes, particularmente àqueles que estão a receber tratamento imunossupressor/imunomodulador no atual contexto da epidemia de COVID-19.

Devido à urgência, a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sugeriu reunir um grupo de gastroenterologistas com especial interesse em Infeções Oportunistas e especialistas em doenças infeciosas para disponibilizar regularmente orientações aos médicos da comunidade ECCO.

Estas orientações não substituem as recomendações das autoridades de saúde nacionais, devendo ser consideradas como informação adicional, que será atualizada quando necessário, com base no nosso melhor entendimento sobre esta nova doença. Da mesma forma, as orientações que se seguem não são acompanhadas de nenhuma recomendação da ECCO.

Este documento tem o formato de entrevista a gastroenterologistas e especialistas em doenças infeciosas provenientes de vários países europeus, tendo sido revisto pelo Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1. Devemos utilizar agentes biológicos/imunomoduladores de forma diferente em doentes idosos com DII e/ou em doentes com DII e comorbilidades em risco de COVID-19? Devemos diferenciar entre doentes idosos com DII que têm a doença controlada e não controlada? Devemos aplicar medidas adicionais nesta população vulnerável, em comparação com a população geral de doentes com DII?

Esta é uma questão importante para a qual, infelizmente, ainda não temos uma resposta exata. Contudo, devemos continuar a tentar tratar os doentes com DII tal como fazíamos na era pré-COVID-19. Dito isto, no caso dos doentes idosos, nomeadamente aqueles mais vulneráveis, será prudente tentar dar o nosso melhor para utilizar estratégias monoterapêuticas e limitar a utilização de imunomoduladores por precaução. Esta tem sido a prática padrão para muitos doentes, mesmo antes do aparecimento da COVID-19, por receio dos riscos acrescidos de infeção em doentes idosos com DII. A inflamação ativa, por si só, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de infeções da DII. Além disso, queremos manter os nossos doentes fora do hospital neste momento, por isso é provável que os benefícios da continuação do tratamento superem atualmente os riscos de desenvolvimento de COVID-19. Ainda estamos a aprender sobre esta questão, mas manter os doentes idosos sem exacerbações (com imunossupressores/imunomodulares, se necessário) terá dois benefícios potenciais, para além de ajudar a controlar a DII: 1) potencialmente diminuir o risco de contrair COVID-19; 2) evitar que os nossos doentes se desloquem ao hospital, onde o risco de COVID-19 é maior. Os dados atualmente disponíveis mostram que a taxa de letalidade é mais elevada entre os doentes com 60 anos ou mais. Isto foi demonstrado de forma evidente num artigo de Onder et al na revista médica JAMA¹, segundo o qual a taxa de letalidade entre os doentes com idade igual ou superior a 80 anos atingiu os 20%. Deste modo, os doentes idosos com DII, especialmente aqueles a receber tratamento imunossupressor, devem tomar todas as precauções recomendadas pelas autoridades de saúde locais/nacionais para as populações de risco, nomeadamente um distanciamento social mais rigoroso (por exemplo, pedindo a outras pessoas que façam as suas compras essenciais).

2. Descrição da iniciativa SECURE-IBD e os primeiros resultados sobre aquilo que sabemos sobre os doentes com DII que desenvolveram COVID-19 ao nível mundial.

O Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research Exclusion (SECURE-IBD) é um registo internacional de doentes adultos e pediátricos com o propósito de monitorizar e notificar os desfechos da COVID-19 em doentes com DII. O SECURE-IBD (www.covidibd.org) foi desenvolvido em parceria com Crohn’s & Colitis Foundation, a International Organization for the Study of IBD (IOIBD), a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) e a North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN). O objetivo do SECURE-IBD consiste em determinar rapidamente o impacto da COVID-19 nos doentes com DII, incluindo o impacto de fatores como a idade, comorbilidades e tratamentos para a DII nos desfechos da COVID-19. A equipa do SECURE-IBD está empenhada em disponibilizar atualizações regulares à comunidade de DII sobre o número de casos notificados e os respetivos desfechos, incluindo dados discriminados por região geográfica e por tratamento para a DII. As atualizações são divulgadas no website do projeto, por e-mail e no Twitter.

O registo SECURE-IBD recolhe dados anonimizados, em conformidade com os requisitos de “porto seguro” para a privacidade das informações ao abrigo do Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).² O Departamento de Ética para a Investigação com Seres Humanos da UNC-Chapel Hill determinou que o armazenamento e a análise de dados anonimizados não constituem investigação com seres humanos e não necessitam de aprovação de um Conselho de Revisão Institucional (CRI).³

Até à data, o SECURE-IBD tem verificado um elevado nível de resposta. A 23 de março, mais de 23 000 visitantes de 120 países tinham acedido ao website do SECURE-IBD. Aprendemos imenso na última semana e temos o prazer de partilhar estes dados com todos. Visite o website www.covidibd.org regularmente pois a situação está a evoluir rapidamente e as informações são atualizadas frequentemente.

A 23 de março, tinha sido notificado um total de 41 casos de COVID-19 (22 casos de doença de Crohn e 19 casos de colite ulcerosa). Recebemos notificações de 13 países diferentes. Foram notificados dez internamentos e dois óbitos (um homem de 82 anos da Europa com colite ulcerosa ligeiramente ativa, doença de Alzheimer e doença cardiovascular, tratado com 4 g de messalazina por dia, e um homem de 25 anos, com colite ulcerosa moderadamente ativa, tratado com infliximab a cada 8 semanas e 15 mg de metotrexato uma vez por semana) Estão disponíveis mais informações, incluindo a discriminação dos casos por idade, sexo, geografia, tipo de doença e medicação, em www.covidibd.org. Consulte o separador Updates and Data.

Precisamos da sua colaboração! Notifique todos os casos de COVID-19 confirmados em doentes com DII, independentemente da gravidade. Os casos devem ser notificados após um período mínimo de 7 dias e após ter passado tempo suficiente para observar a evolução até à resolução da doença aguda e/ou morte. Além disso, divulgue o SECURE-IBD entre os seus colegas locais, nacionais e internacionais.

A cooperação, colaboração e comunicação internacionais permitir-nos-á otimizar os cuidados de saúde dos nossos doentes durante esta crise de saúde mundial sem precedentes. Estamos todos juntos!

Entrevista realizada em nome do Grupo de Trabalho COVID-19 ECCO a

Michael David Kappelman

Professor de Pediatria e Professor Auxiliar de Epidemiologia

University of North Carolina at Chapel Hill

EUA

Ryan Ungaro

Professor Associado

The Susan and Leonard Feinstein IBD Center Dr. Henry D. Janowitz Division of Gastroenterology Icahn School of Medicine at Mount Sinai EUA

Nota

Dada a natureza dinâmica da infeção e o constante desenvolvimento de informações e evidências, algumas destas orientações serão atualizadas regularmente, com base em recomendações personalizadas para cada região, de acordo com as melhores evidências.

Neste momento, estão a ser criados dois projetos independentes para reforçar o nosso conhecimento sobre esta nova doença nos nossos doentes com DII. Convidamo-lo/a a participar.

O primeiro projeto é um inquérito da ECCO destinado a conhecer melhor a sua perspetiva e compreensão da situação atual. A pandemia de coronavírus é um momento difícil para todos, incluindo médicos e doentes com DII. É a primeira vez que qualquer um de nós está a passar por uma emergência semelhante, o que significa que é necessário lidar com situações complexas, das quais sabemos pouco ou nada e que evoluem todos os dias.

Por esta razão, convidamo-lo/a a participar num pequeno inquérito sobre a sua gestão atual, os seus receios e as dificuldades que enfrenta todos os dias no contexto desta importante pandemia global.

O preenchimento do inquérito demora apenas alguns minutos. Por favor, responda antes de 30 de março devido urgência da situação. Este projeto está disponível até 30 de março em: https://survey.ecco- ibd.eu/index.php/433996?lang=en

O segundo projeto é a iniciativa global da International Organization for the study of IBD (IOIBD) que se destina a registar atempadamente casos comprovados de COVID-19 nos nossos doentes com DII.

Referências

• Onder G1, Rezza G2, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy.JAMA. 2020 Mar 23. doi: 10.1001/jama.2020.4683. [Epub ahead of print]
• Code of Federal Regulations. 45 CFR 46.102. 2018. https://www.govinfo.gov/app/collection/cfr
• Code of Federal Regulations. 21 CFR 56.102. 2018. https://www.govinfo.gov/app/collection/cfr

Nota: Tradução Ana Sofia Correia (ASC Translations: www.asctranslations.pt). Tradução e adaptação da responsabilidade do Doença Crohn/Colite Portugal